手術修補聯合足趾甲游離移植治療手指甲床缺損85例

楊樹東，姬亞飛

(鄭州市骨科醫院，鄭州450006)

臨床上，手外傷常合并甲床的裂傷、挫裂傷甚至不同程度的缺損;另有早期損傷處理不當致后期甲床不規則增生，影響指甲正常生長。2005年8月～2011年12月，我們采取手術修復聯合足趾甲游離移植治療手指甲床缺損85例(91指)，治療效果較好?，F報告如下。

臨床資料:手指甲床缺損85例91指，男76例，女9例;年齡2～65歲，平均28.6歲;切割傷6例6指，機器擠傷65例68指，電刨創傷7例8指，門擠傷4例5指，重物砸傷3例4指。其中11例11指為早期處理不當致甲床增生變形。

手術方法:本組急癥手術69例。具體方法:常規雙氧水、生理鹽水沖洗創面，聚維酮碘消毒;指根或臂叢神經阻滯麻醉，指根上橡皮止血帶。單純切割傷，受傷甲床邊緣整齊者，以6-0無損傷尼龍線直接縫合;甲床碎裂但無游離者，如甲床邊緣出血情況良好，均可直接縫合修補;遠端甲床少量缺損者，可適當去除末節指骨使殘端骨面與殘余甲床邊緣一致，指腹軟組織覆蓋骨面并與甲床縫合，縫合的軟組織不能高于甲床平面，修復后甲床以凡士林紗布包扎［2］;甲床缺損 ＞2/3者，則不宜保留殘余甲床，行殘余甲床包括甲基質徹底切除，創面以腹部皮瓣覆蓋，二期行足趾甲游離移植;如指腹缺損與甲床缺損在同一平面，無軟組織覆蓋骨面，亦行腹部皮瓣修復，縫合時皮瓣邊緣同樣不能高于甲床平面;凡有末節指骨骨折者，均先復位并固定骨折。擇期手術16例。①一期甲床缺損:用腹部皮瓣修復創面后，可在術后1～3個月行二期甲床移植。具體方法:指根阻滯麻醉，在指端背側待移植區切除皮膚，面積與要移植足趾甲大小一致，保留皮下組織，暫時以生理鹽水紗布包扎。然后，在趾根阻滯麻醉下取足趾甲游離移植。具體方法:趾根上橡皮止血帶，沿趾甲周圍距趾甲邊緣約3 mm處切口，甲根處皮膚適當多保留，以防損傷甲基質;將帶有周圍皮膚的趾甲連同甲床緊貼骨面一并切下，移植于手指已準備好的創面處;縫合皮膚并打包加壓包扎，10 d后打開加壓包［3］。足趾創面處理:去除少許末節趾骨，直接縫合閉合切口。②早期甲床損傷因處理不當致不規則增生，水平切除增生組織直至甲床平整，以凡士林紗布覆蓋，1周后去除凡士林紗布。

結果:本組甲床均成活，且外觀平整。術后隨訪3～10個月，指甲生長正常，無明顯萎縮，外形美觀，能準確完成捏持、搔抓等精細動作;按中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準評定［4］，手功能達優76例、良9例。供區創面均一期愈合，無痛性瘢痕形成，不影響行走。

討論:指甲除具有保護指端作用外，還具有握捏功能，強化指腹感覺，完成搔抓、精細物體的捏持等功能。隨著人們生活水平的提高，患者對甲床損傷的修復要求也越來越高，既要恢復一定的功能，又要兼顧外形美觀，特別是年輕、年幼患者，對外形的要求更加細致。我們在處理甲床損傷過程中，只要具備修復或移植的條件，不論年齡大小，都盡可能予以修復。臨床報道，應用拇甲瓣游離移植修復手指甲床缺損，效果良好。我科僅在拇手指再造手術中應用該術式。

我們采取手術修復聯合足趾甲游離移植治療手指甲床缺損85例(91指)，手功能達優76例、良9例。結合本組資料，我們有以下體會:①甲床損傷術前判斷很重要:在擠傷或重物砸傷情況下，部分患者只有甲下淤血，指甲無松動，甲周軟組織無破損，容易漏診甲床損傷。我們曾收治外院一期漏診患者，指甲自然脫落后，見甲床不完整，末節指骨外露。因此，疑有甲床損傷時，一定要拔甲確診。另外，甲床碎裂較重時，應仔細觀察甲床損傷的程度、邊緣有無出血等。如確認甲床不具備修補條件，應行切除，以皮瓣覆蓋創面，二期足趾甲游離移植;如盲目縫合，會增加手術次數，給患者帶來不必要的痛苦。②甲床修補的要求:首先要操作精細，最好用6-0無損傷尼龍線縫合;粗針粗線縫合，不但會加重甲床損傷，且縫合邊緣也不易對齊。縫合后的甲床一定要保持平整，利于指甲的貼合;同時縫合甲床前，一定要先固定指骨骨折，然后縫合周圍軟組織，防止縫合后的甲床受到牽拉而裂開。末節指骨有骨折合并甲床中部少量缺損時，可適當短縮指骨，使甲床能直接縫合。③移植足趾甲的要求:切取甲床時，一定要緊貼骨面，保持甲床完整性，應避免甲床與趾甲分離;同時，趾甲周圍要帶少量皮膚，這樣既便于與受區皮膚縫合，又能增大接觸面積，利于血液循環的建立。④足趾甲游離的缺點:足趾甲與手指甲外形上存在較大差異，不能達到與手指甲一致的程度;切取組織較厚且不規則，打包加壓不易固定，影響移植指甲的成活率;供區創面不能直接縫合，需短縮趾骨，影響足趾外形及功能。

［1］熊秉剛，歐翰杰，黎潤超，等.應用部分拇甲瓣游離移植修復部分手指甲床缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(6):505-506.

［2］津下健哉.實用手外科學(下冊)［M］.長春:吉林人民出版社，1990:74-76.

［3］曲智勇，程國良，郝鑄仁.實用手外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，1996:51-52.

［4］潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.