超聲引導下經皮肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫34例

陳占斌，劉金虎，賈 麒

(臨夏州人民醫院，甘肅臨夏731100)

細菌性肝膿腫是肝臟外科常見的嚴重疾病，是化膿性細菌侵入肝臟引起的化膿性病灶，病死率達11% ～31%［1］，死亡原因主要是敗血癥和感染性休克［2～4］。膿腫較小或尚未局限液化時主要依靠全身應用抗生素治療;若膿腫較大、膿腫壁增厚明顯者，抗生素難以進入膿腔［5］，進行膿液引流成為必要。近年來，隨著影像學技術及介入超聲技術的發展，細菌性肝膿腫的治療已由傳統手術引流被經皮穿刺抽吸和置管引流所取代。我院自2007年5月～2010年12月，對細菌性肝膿腫患者在B超引導下穿刺、置管引流治療，效果良好?，F報告如下。

臨床資料:細菌性肝膿腫34例，男19例，女15例，年齡15～78歲。肝多發膿腫6例，膿腫為2～4個不等;單發膿腫28例，其中右葉24例、左葉4例。肝膿腫直徑:5.0 cm ×5.5 cm ～13.0 cm ×15.0 cm。有糖尿病病史12例(35.0%)。血常規均提示白細胞總數增高，中性粒細胞比例增高，明顯核左移。臨床表現為發熱(97.0%)、寒戰(79.4%)、右上腹痛(47.1%)。均行B超檢查，部分病例加做CT檢查。通過臨床特征、生化檢查、影像學檢查及介入治療明確診斷。

治療方法:采用阿洛卡α10超聲診斷儀及輔助穿刺架，先行B超檢查，選擇合適的穿刺點、進針方向、深度。穿刺要求［6］:進針路徑短;避開大血管、膽管、膈肌及其他臟器;經過少量肝組織;易于固定，導管不易扭曲，便于患者術后活動。手術時患者取仰臥位或左側臥位，局部消毒，鋪巾，局麻至壁層腹膜，采用18 G PTCD針及引流管，在B超探頭監測下穿刺，囑患者屏氣，進針至膿腔中心部位，再緩慢呼吸，抽出膿液后導入導絲，拔出穿刺針，更換為引流導管開始抽吸，部分患者因膿液稠厚易堵塞導管，應反復用生理鹽水沖洗置換。膿液送菌培養，藥敏。

術后處理:患者平臥位，監測生命體征，全身應用抗生素。重點觀察:①有無腹膜炎發生，即肝穿刺點有無出血，膽汁漏入腹腔和膿腔膿液漏入腹腔;②引流管通暢與否，如通暢不佳，需反復抽吸，鹽水沖洗。拔管指征:全身癥狀消失，體溫、血象正常，復查B超膿腫消失或膿腔直徑＜2 cm，無引流液流出。

結果:本組34例共進行45次穿刺置管引流，其中1次24例、2次9例、3次1例;術后經反復沖洗、引流、抗炎支持治療后，32例體溫、白細胞計數恢復正常，B超示膿腔消失后痊愈出院，療程8～30 d、平均19 d，隨訪6個月未見復發。34例肝膿腫液培養有24例陽性，致病菌分別為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌及厭氧菌。1例由于膿腫巨大、膿液稠厚、引流不暢、反復沖洗仍通暢欠佳，穿刺引流后全身情況無好轉，行開放手術后痊愈;另1例為膽總管結石合并肝膿腫，高齡，最終死于多器官功能衰竭。

討論:在過去的10 a中，細菌性肝膿腫的治療方法已發生了很大變化，過去主要是內科保守治療或開放外科引流，現在超聲或CT引導下穿刺及置管引流已成為治療首選［7］。與開放引流手術相比［8］，超聲或CT引導下穿刺及置管引流不僅適用于單房膿腫，對多個單房膿腫或多房膿腫同樣適用。在全身使用抗生素和加強支持治療的基礎上，影像學檢查顯示病灶己液化，膿腫直徑大小為3.0～5.0 cm時，大多數穿刺抽膿1次即可;如膿腫直徑＞5.0 cm時，需采用穿刺引流術，尤其是病程超過2周、膿腫壁厚、抗生素難以進入膿腔者，對膿腫持續引流尤為關鍵;對于多發性肝膿腫，一般先將較大的膿腔進行穿刺引流，首先緩解患者全身感染性癥狀，而后繼續處理其他膿腔，此類患者膿液往往稠厚，一般留置雙腔引流管，并予以負壓吸引，經另一引流管滴注生理鹽水或加抗生素進行沖洗，直至沖洗液清亮，經一段時間治療后，膿腔消失，B超顯示一雜亂的回聲區(纖維化)，說明己治愈;對于較小的膿腫(直徑＜3.0 cm)，經過合適抗生素及支持治療后，膿腫會逐漸吸收而消失，不需進行穿刺及置管引流。對于膿腫大、膿液稠厚、多次超聲介入治療無好轉或膿腫己有破裂者，應以開放引流為宜。

超聲引導下細菌性肝膿腫穿刺及置管引流術在實時監視下進行，靈敏度高，引導準確，可避免損傷大膽管、血管，既降低并發癥發生率，又減輕患者痛苦和經濟負擔，同時，膿腔可注入抗生素，藥物局部濃度高，更有效，比傳統開放手術具有明顯優勢［9～11］。

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