高齡患者股骨近端重建釘手術麻醉的選擇

郭瑞宏，解宗全

(首都醫科大學密云教學醫院，北京101500)

股骨上段骨折是老年人常見損傷之一，尤其80歲以上老年人，隨著臟器退行性下降，骨折常見。80歲以上老年人常合并心、腦、腎等重要臟器疾病，既往因為耐受不了手術和麻醉的打擊，失去了手術機會。隨著骨科微創手術的開展，手術創傷小、時間短，術后恢復快，80歲以上老人有了進行手術改善生存質量機會。股骨近端重建釘(PFN)手術為股骨上段骨折的微創手術，但是PFN手術需要在X線下定位進行，手術創傷時強時弱，對血流動力學影響很大，所以，對麻醉管理提出了挑戰。2010年1月～2012年12月首都醫科大學燕京醫學院附屬密云醫院收治80歲以上PFN手術患者69例，麻醉效果確切，麻醉并發癥少，無一例術中、術后死亡。本研究旨在通過回顧分析不同麻醉方法對高齡患者PFN手術中血流動力學及術后恢復的影響，為臨床高齡患者PFN手術選擇適當的麻醉方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 69例股骨上段骨折患者(ASAⅡ或Ⅲ級)，男27例、女42例，年齡80～95歲，體質量35～78 kg。術前合并高血壓46例，冠心病合并心律失常22例，糖尿病29例，腦血管疾病10例，呼吸系統疾病42例，精神系統疾病6例。

1.2 方法 術前積極進行各項合并癥的診斷治療，調整心、腦、腎等重要臟器功能基本正常，力求符合擇期手術標準。術前均不用藥。入室后開放上肢靜脈，常規監測 ECG、BP、HR、RR、SpO2，必要時進行有創動脈血壓監測、中心靜脈壓監測以及腦電(BIS)監測。依據患者一般狀態選擇不同的麻醉方法，氣管插管全身麻醉18例、喉罩全身麻醉31例、腰硬聯合麻醉8例、腰叢—坐骨神經神經阻滯6例、喉罩全身麻醉復合腰叢—坐骨神經麻醉6例。全身麻醉選用依托咪酯或丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨，維持應用依托咪酯或丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控，間斷或持續泵入阿曲庫銨或順式阿曲庫銨，依據患者情況必要時選用有創動脈血壓監測、中心靜脈壓監測，依據BIS值調整麻醉藥量，通過靶控輸注泵(TCI泵)進行滴定式調控。腰硬聯合麻醉選擇L3～4間隙穿刺置管，腰麻藥物選用0.5%布比卡因 0.12～0.15 mg/kg鞘內注入，硬膜外選用0.75%羅哌卡因維持。后入路腰叢—坐骨神經阻滯選用0.375%羅哌卡因和1%利多卡因合劑，依據藥物劑量，利多卡因5 mg/kg，羅哌卡因2 mg/kg，適當減量，腰叢入路注入藥物合計30 mL，坐骨神經入路注入藥物合計20 mL。

2 結果

2.1 麻醉效果 術中無死亡患者。氣管插管全身麻醉誘導期有8例患者血壓下降超過20%，占37%，需用麻黃堿提升血壓。腰硬聯合麻醉有4例患者腰麻給藥后，血壓略有下降，經過補液，靜脈給與小劑量麻黃素后很快回升，術中術后鎮痛效果好，術后恢復好。單純腰叢—坐骨神經神經阻滯患者鎮痛效果均基本滿意，但是需要輔以小劑量鎮靜鎮痛藥。喉罩麻醉誘導期恢復期血流動力學穩定，由于手術刺激是間斷的，所以麻醉維持需要不斷的調整，術中血流動力學不平穩。喉罩全身麻醉復合腰叢—坐骨神經麻醉操作刺激小，鎮痛效果確切、平穩，對血流動力學影響小。

2.2 術后隨訪 所有患者麻醉滿意，無一例出現神經阻滯并發癥。術后7例出現認知功能障礙，1例為腰硬聯合麻醉后，6例為全身麻醉后;全身麻醉后出現譫妄2例，出現肺部感染3例。

3 討論

老年患者對藥物的反應性增高，對麻醉性鎮靜藥、鎮痛藥的耐受性降低［1］。徐國勛等［2］認為，盡管術前鎮靜藥物曾經廣泛應用，但現在僅適用于單純依靠術前訪視不能使患者充分鎮靜的病理性焦慮患者，以及為了減少高血壓控制不佳或明顯缺血性心臟病患者的心臟負荷。對于不同的個體，很難估計出正確的劑量和給藥周期。為了安全起見，高齡老年患者不常規使用術前藥。

目前，對全身情況差、心肺功能嚴重受損以及合并復雜并存癥的老年患者，普遍采用全身麻醉［3］。本組有18例患者給予氣管插管全身麻醉，均取得了滿意的效果。喉罩對咽喉的機械性刺激較氣管插管小，操作簡單，麻醉誘導和恢復期對血流動力學影響輕微［4］。本組患者喉罩全身麻醉31例，誘導期、恢復期血流動力學平穩，但是PFN手術需要在X線定位下進行，手術刺激是間斷的，所以麻醉維持需要不斷地調整麻醉深度，以避免血壓、心率變化。老年人全身麻醉后容易出現蘇醒延遲、認知功能障礙、譫妄等并發癥，本組出現7例認知功能障礙，表現在定向力、注意力、反應速度方面，均在2周內消失;術后出現2例譫妄，均為高二氧化碳血癥等所致，給予機械通氣治療，患者很快恢復正常。

腰硬聯合麻醉既往很少用于老年人尤其是80歲以上老年人，蛛網膜下腔阻滯對于老年人尤其高齡老人基本上是禁忌。Glantz等［5］研究認為，只要患者術前無嚴重內科疾病，妥善麻醉術中管理，腰硬聯合麻醉用于合并多種內科疾病的老年患者的腹部及下肢手術是安全可行的，特別是對原有高血壓、冠心病等患者的心血管有一定的保護作用。而Carpenter等［6］研究認為，蛛網膜下腔阻滯平面向頭側擴散與腰骶部腦脊液的容量有相當大的關系，提示老年患者麻醉手術期間血流動力學不穩定性與腦脊液容量和局麻藥向頭側擴散有關。我科蛛網膜下腔阻滯應用小劑量的布比卡因(5～7.5 mg)，麻醉效果確切，麻醉穿刺選擇L3～4間隙，麻醉平面控制低于T10以下，對呼吸、循環影響小，可安全用于80歲以上骨科下肢手術患者。腰叢聯合骶叢或坐骨神經阻滯近年來發展很快，一方面得益于技術及器材的發展，一方面也是骨科老年患者手術增加的需求。腰叢聯合坐骨神經阻滯可取得單側肢體的良好麻醉，同時對機體的生理干擾小，對胃腸功能和泌尿系統均無影響，術后惡心、嘔吐的發生率低，且不受抗凝的影響，尤其適用于合并有嚴重系統性疾患的老年患者的下肢手術［7］。我院對于伴有嚴重呼吸系統、心腦血管疾病者，常選擇腰叢—坐骨神經阻滯。穿刺前給予小劑量鎮靜及鎮痛藥物，減少疼痛刺激。注意避免穿刺進入椎管內，注藥前回抽避免入血管。局麻藥選用利多卡因與羅哌卡因合劑，起效快，作用時間長，副作用小。腰叢—坐骨神經阻滯復合喉罩麻醉，鎮痛效果確切，對生理功能干擾小，更符合PFN手術間斷刺激的特點，更適用于高齡患者PFN手術麻醉。

總之，任何一種麻醉方法均有其優缺點，熟知合并的重要臟器疾病對生理功能的影響以及圍手術麻醉期的應激及麻醉藥物的影響，合理應用藥物以及正確預防和處理可能出現的并發癥，80歲以上老人應用以上幾種不同的麻醉方法進行PFN手術是安全可行的。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2003:1453.

［2］徐國勛，王天龍.APCO用于高齡腹部手術患者的麻醉管理［M］.北京:北京大學醫學出版社，2010:135-148.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2003:1454.

［4］熊志添，黃河山，許學兵.喉罩在麻醉和氣道管理中的地位［J］.中華麻醉學雜志，2002，22(8):508-512.

［5］Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract Surgery patients general versus local anesthesia［J］.Anesth Analg，2000，91(6):1415-1419.

［6］Carpenter RL，Hogan QH，Liu SS，et al.Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia［J］.Anesthesiology，1998，89(1):24-29.

［7］徐宏偉，張蘭，蘇麗，等.腰叢—坐骨神經聯合阻滯在高齡老年患者股骨上段骨折手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(5):403.