骨折并發(fā)急性肺動脈栓塞5例的急救護理

葉素芳，徐曉勛

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

肺動脈栓塞是由于肺動脈或其分支被血栓或其他性質的栓子阻塞引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征［1］。骨折導致血管損傷、創(chuàng)傷應急狀態(tài)及隨后臥床、應用止血帶和固定措施等易引起靜脈淤滯，是造成血栓形成及肺動脈血栓栓塞的主要原因［2］。急性肺動脈栓塞是骨科患者術后猝死的重要原因，患者多在數(shù)分鐘或數(shù)小時內死亡［3］，故強調早期急救護理。2006年8月至2012年3月，本院骨二科收治5例骨折并發(fā)急性肺動脈栓塞患者，現(xiàn)將急救護理報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男4例，女1例；年齡28～68歲，平均年齡（42.2±5.4）歲；股骨干多發(fā)性骨折3例，不穩(wěn)定性骨盆骨折2例；入院后在腰麻、硬膜外麻醉下行股骨干骨折切開復位內固定術和骨盆骨折外固定支架固定術。患者在入院2～21d時突然出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、頸動脈搏動消失，呼喚無反應，血壓迅速降至60～85／40～55mmHg，脈搏115～140 次／min，脈搏氧飽和度（SpO2）62%～85%，2例伴有瞳孔散大，1例對光反射消失，立即行胸外心臟按壓，開放氣道，用簡易呼吸皮囊加壓給氧，同時行氣管插管，并迅速建立2路靜脈通路，靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺等藥物，根據(jù)心電監(jiān)護情況行電除顫治療、個體化心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）［4］，復 蘇 后予尿激酶、肝素等溶栓和5%碳酸氫鈉治療，加強腦功能保護和并發(fā)癥的防治。經床邊彩超、血實驗室檢查及相關科室會診，診斷為急性肺動脈栓塞，積極搶救及護理30～210 min 后，救治成功3例，死亡2例。

2 急救護理

2.1 心搏呼吸驟停的急救 立即行胸外心臟按壓，按壓頻率100～120次／min，按壓深度＞5cm；1名護士用托頜法開放氣道，另1名護士配合使用簡易呼吸皮囊加壓給氧，氧流量8～10L／min、頻率10～12次／min，配合麻醉師為患者行氣管插管接呼吸皮囊持續(xù)加壓給氧，頻率為8～10次／min；選擇較粗的周圍靜脈迅速建立2路以上靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素1 mg，視病情每3 min追加1次，靜脈注射阿托品1mg，將多巴胺20mg加入等滲鹽水50ml中以20ml／h靜脈微泵泵入，靜脈注射地塞米松首次劑量為10 mg，予20%甘露醇、5%碳酸氫鈉和呋塞米等強心、利尿、糾酸治療；行床邊心電監(jiān)護，當心電圖波顯示室顫時立即行電除顫治療。本組3例患者經復蘇，其中2例同時行電除顫治療，病情穩(wěn)定后繼續(xù)給予溶栓、抗凝、氧療等治療；2例分別搶救3h、3.5h后死亡。2.2 溶栓抗凝治療的觀察與護理 急性肺動脈栓塞病死率高，伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺動脈栓塞病死率可達30%以上［5，6］。為此，CPR成功后立即予溶栓抗凝治療，可依靠內源性纖溶物質溶解血栓或栓子，從而有效地防止血栓再形成，達到降低病死率和復發(fā)率的目的［7］，溶栓治療還可阻止5－羥色胺等神經體液因子的持續(xù)釋放，有效防止肺動脈高壓的加重。遵醫(yī)囑靜脈注射尿激酶4 400U／kg，10min后以2 000U／kg持續(xù)靜脈微泵注入2h，同時用低分子肝素抗凝治療。嚴密監(jiān)測病情變化，監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、電解質、血漿D－二聚體、凝血功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白—I定量檢查等；密切觀察皮膚、黏膜有無出血點，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，立即停止溶栓治療，復查凝血功能，凝血功能異常給予對癥處理，如輸紅細胞、輸血漿或血小板，必要時輸注凝血酶原復合物。本組1例大面積肺動脈栓塞患者，在CPR 成功后予尿激酶25萬U 加等滲鹽水50 ml微泵靜脈注射、低分子肝素5 000IU 皮下注射，2d后在全麻下行肺動脈碎栓、肺動脈內溶栓及下腔靜脈濾器植入術，術后出現(xiàn)腹腔內出血，經停止溶栓、抗凝治療，并積極止血、輸血、輸液、抗感染等治療后好轉；2例CPR 成功患者行下腔靜脈濾器植入術，術后繼續(xù)抗凝、支持等治療后痊愈出院。

2.3 保護腦功能護理 心搏驟停致腦組織完全缺血和復蘇過程中不全缺血，再灌注損傷造成CPR 后腦栓塞，是影響患者完全康復的最大障礙［8］。因此，CPR 成功后為防止腦低氧和腦水腫，及早應用低溫療法和脫水劑，將冰帽和冰袋用棉布袋包裹后置于患者頭部和大血管淺表部位，在耳廓與冰帽間墊上3～5cm 厚軟棉墊防凍傷，使肛溫降至32～34℃［9］，遵醫(yī)囑用20%甘露醇快速靜脈滴注，靜脈注射地塞米松、呋塞米等降低顱內壓及腦代謝；氣管插管后使用呼吸機輔助呼吸，氧濃度維持在60%以上；密切觀察患者的意識、瞳孔變化及眼球活動情況，注意肢體活動情況，監(jiān)測體溫、血壓、血糖、心率等變化，行腦電圖、腦血流、顱內壓等監(jiān)測；腦低氧、低溫、電解質紊亂等可引起機體抽搐發(fā)作，易損傷舌頭或發(fā)生舌后墜，加上抽搐發(fā)作使機體耗氧量成倍增加，進一步加重了腦低氧，故需及早預防或控制抽搐發(fā)作，遵醫(yī)囑予米達唑侖等藥物鎮(zhèn)靜治療；有研究表明，氣道建立后立即給予高流量吸氧，可迅速改善中樞神經系統(tǒng)的低氧狀態(tài)，預防和控制腦水腫，降低顱內壓，提高復蘇成功率［10］，因此，患者意識逐漸清醒后，停用呼吸機治療，拔除氣管插管后改為面罩吸氧，氧流量10L／min。本組患者經30min～24h低溫治療、高流量吸氧，除2例搶救無效死亡外，其余3例患者未發(fā)生房顫、室顫、凝血功能障礙、感染等低溫治療并發(fā)癥。

2.4 并發(fā)癥的觀察及預防

2.4.1 出血 抗凝治療主要是干擾血小板活性和凝血因子的產生以對抗血液的高凝狀態(tài)，溶栓治療是通過激活機體的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，兩者均不同程度地打破了機體的凝血和纖溶間的平衡，因此抗凝、溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最常見的出血部位為血管穿刺處，嚴重的出血包括腹膜后出血和顱內出血，后者發(fā)生率為1%～2%［11］。嚴密觀察穿刺部位、皮膚黏膜有無滲血、出血，觀察有無嘔血、鼻出血、腹脹、腹痛、背部疼痛、血便或黑便情況；每1～2h監(jiān)測血壓、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)，如出現(xiàn)凝血功能異常或有出血癥狀，立即停止抗凝、溶栓治療，并予輸液、輸血等處理，病情穩(wěn)定后繼續(xù)抗凝、溶栓治療。本組1例骨盆骨折患者行溶栓治療后，腹部彩超顯示腹腔積液，血紅蛋白83g／L，醫(yī)生經腹腔穿刺抽出不凝固血性液體2ml，考慮為腹腔出血，與溶栓治療后凝血功能障礙有關，暫停溶栓治療，予輸血、全胃腸外營養(yǎng)支持、對癥治療后出血被控制；2例僅切口處少量滲血，經壓迫后血止。

2.4.2 再栓塞 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞密切相關，屬同一疾病的兩個階段，下肢靜脈血栓隨血流楔入與之相通的肺動脈，即形成肺血栓栓塞癥［12］。當血管彩超檢查顯示有下肢靜脈血栓形成時，囑患者絕對臥床休息3周，以防栓子脫落引起再栓塞；每4h測定PT、APTT，注意患肢腫脹程度、皮膚色澤、感覺和運動功能、足背動脈搏動等情況，每天測量雙下肢周徑，關注患者有無腓腸肌壓痛和被動牽拉痛甚至皮膚蟻行感等，必要時再次復查雙下肢血管彩超；遵醫(yī)囑皮下注射和經下肢靜脈泵入低分子肝素1次／d；為預防再栓塞，在下腔靜脈置入濾器，告知患者患肢避免墊枕和過度屈曲，可用特制下肢墊抬高患肢高于心臟15～30cm，指導患者多進食新鮮水果和蔬菜，排便時避免增加腹壓，保持大便通暢，防止受涼。本組3例CPR 成功后均行下腔靜脈濾器植入術，術后未發(fā)生再栓塞。

2.4.3 肺部感染 昏迷時患者呼吸、咳嗽反射減弱或消失，痰液易積聚，病菌增多；低溫治療時血管收縮，組織供氧減少，機體抵抗力下降，更增加了肺部感染的風險。一旦發(fā)現(xiàn)患者有痰鳴音，伴呼吸困難、紫紺、SpO2下降時立即給予間歇吸痰，吸痰前后給予吸純氧2～3min；做好口腔護理，霧化吸入每天2次；病情穩(wěn)定時，每2～4h翻身、拍背1次，5～10min／次，配合胃腸道和靜脈營養(yǎng)，以增強機體抵抗力。本組患者均存在不同程度的昏迷，其中1例經急救、溶栓治療成功后出現(xiàn)體溫升高、咳嗽、咳痰，胸片復查及呼吸科會診后考慮為肺部感染，予舒巴坦鈉／頭孢哌酮鈉抗炎、溴環(huán)己胺醇霧化吸入，配合翻身、拍背等基礎護理，5d后體溫下降，病情好轉。

3 小 結

骨折并發(fā)急性肺動脈栓塞發(fā)病急驟、死亡率高，疾病早期的急救護理顯得尤為重要。正確判斷心搏呼吸驟停，迅速配合醫(yī)生急救，對患者進行個體化CPR，及時進行溶栓及抗凝治療，重視腦功能的保護，加強出血、再栓塞、肺部感染等并發(fā)癥的觀察及預防，可以有效提高急性肺動脈栓塞患者救治的成功率。

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