經皮肝穿膽道引流聯合支架置入治療惡性梗阻性黃疸的術后護理

楊金麗，徐玲芬，呂小英

（湖州市中心醫院，浙江湖州 313000）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由原發性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹部癌、膽囊癌及其他轉移癌對肝膽管的壓迫所致［1］。由于MOJ起病隱匿，出現黃疸時，往往已屬晚期而錯失手術時機，傳統放、化療在短期內療效較差，且無法解決膽管狹窄問題［2］。經皮肝穿膽道引 流 術（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）聯合內支架置入是一種微創技術，可有效恢復和維持正常的膽道生理［3］，迅速解除梗阻，減輕黃疸，是治療MOJ的主要手段之一。由于穿刺及支架置入為有創操作和腫瘤患者本身體質弱等原因，可發生一系列并發癥，因此加強術后護理對患者疾病恢復具有重要意義。2007年3月至2011年9月，本院介入放療科對80例MOJ患者采取PTCD 聯合內支架置入術治療，效果較好，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例，男53例，女27例；年齡40～76歲，平均年齡60.6歲；均經CT 或（和）MRI及經皮肝穿膽道造影術（PTC）明確膽管擴張范圍及梗阻部位，梗阻原因：胰頭癌31例，膽管癌6例，肝門癌6例，壺腹癌11例，胃竇癌10例，轉移瘤、腫大淋巴結壓迫肝門膽管16例；主要臨床表現：皮膚、黏膜及鞏膜重度黃染，尿色深，白陶土樣大便，皮膚瘙癢，食欲不振，體重減輕；血清總膽紅素升高明顯，為（221.67±48.52）μmol／L，多以直接膽紅素升高為主，為（162.43±29.29）μmol／L，并伴有肝臟轉氨酶升高、凝血功能異常及電解質紊亂等。所有患者均不能行外科手術治療，預計生存期＞2月，卡氏評分（karnofsky performance status，KPS）［4］＞70分。

1.2 治療方法 常規消毒右季肋區（左肝管穿刺則消毒劍突下穿刺區域），以2%利多卡因進行局部麻醉后，在X 線透視下，用22G 千葉針在第7～10肋間腋中線處作右肝管穿刺，穿刺成功后先行PTC，再放置內外引流管，引流1～2周后，根據患者的情況以及肝功能檢查結果，置入支架，支架釋放后保留引流導管，1周后根據情況關閉或拔除引流管。

1.3 結果 本組80例均放置引流管，單支架置入60例，雙支架置入20例，引流時間（12.3±2.1）d，依據 療 效 標 準［5］，顯 效68 例，微 效10 例，無 效2例；發生膽管出血8例、膽道感染15例、急性胰腺炎2例，經對癥處理后短期內均治愈，未發生膽汁性腹膜炎及支架移位、滑脫等嚴重并發癥。

2 術后護理

2.1 一般護理 安置患者側臥位，臥床休息24h；指導有效咳嗽，避免增加腹壓；予低流量吸氧；由于膽鹽沉積刺激皮膚，部分患者瘙癢難忍［5］，囑其勿用力抓撓，穿棉質寬松內衣，每日用溫水擦洗，并予復方爐甘石液外涂，必要時遵醫囑用抗組胺類藥物止癢；術后即可進食，由于行外引流排出大量膽汁，影響消化功能，先予無脂半流質，逐漸過渡到低脂普食，少量多餐，保證進食量，以提供機體足夠的營養，惡心、嘔吐者暫禁食。本組9例術后頻繁惡心、嘔吐，予禁食、甲氧氯普胺肌內注射止吐及靜脈高營養治療，2～3d后好轉。

2.2 引流管護理 妥善固定引流管，翻身時注意勿牽拉，避免扭曲、折疊，保持引流通暢；定時更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時將引流袋固定在低于穿刺口的位置，防止膽汁反流造成逆行感染；定時觀察及記錄引流液的量及性狀，引流液應為膽汁，每日引流量600～1 000ml，若每日引流量＞1 000ml，顏色變淡伴泡沫狀，需間歇夾閉引流管，以免大量腸液引出導致電解質紊亂，若發現引流量減少，首先觀察引流管是否脫出，無脫出者可將等滲鹽水10ml緩慢注入引流管，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時反復多次沖洗引流管，必要時在X 線透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。本組2例術后因翻身過猛導致引流管被牽拉移位，在透視下重新置管；7例因梗阻時間長，引流液黏稠伴絮狀物，術后出現引流不暢，其中6例用10ml無菌注射器抽取等滲鹽水、甲硝唑或慶大霉素反復緩慢沖洗管道，再接引流袋使膽汁自然引出，1～3d后引流量均增加，皮膚、鞏膜黃染明顯消退；1例在X 線透視下調整引流管側孔至肝內膽管后，引流通暢。

2.3 并發癥的觀察及護理

2.3.1 膽管出血 發生原因為經皮肝穿時穿過血管入膽管或膽管本身損傷及引流管側孔位于肝實質，另外，MOJ患者常出現維生素K 吸收障礙，肝內合成凝血酶減少，凝血功能下降，可加重出血［6］。密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化，詢問有無頭暈、心悸、口渴、腹脹、腹痛等不適，觀察有無嘔血、黑便及引流液的顏色，發現異常及時報告醫生。本組4例術后引出淡血性液100～150ml，未予特殊處理，持續4h后出血自行停止；3 例術后引流管內流出血性液體，持續12h，監測生命體征均平穩，給予巴曲酶針1KU 2次／d靜脈注射，2d后引流液非血性；1例2h內出血量達120ml，色鮮紅，遵醫囑予凝血酶原復合物針300IU 1次／d靜脈滴注，并連接三通管給予等滲鹽水100ml＋去甲腎上腺素8mg緩慢滴入引流管行低壓沖洗2次／d，并在X 線透視下調整引流管位置后出血停止，無嘔血、黑便發生。

2.3.2 膽道感染 膽道感染是MOJ患者常見的并發癥，主要原因是膽管梗阻。另外，內外引流術或支架置入術后破壞Odiss括約肌的功能，腹壓增高時腸內容物逆流入膽道致感染，腫瘤患者抵抗力低下，亦是膽道感染的易發因素。密切觀察患者有無寒顫、發熱、腹痛、血壓下降等癥狀，保持引流通暢，遵醫囑使用抗生素。本組15例發生膽道感染，術后30min～5d出現不同程度的白細胞計數升高、寒顫，體溫38～40℃，給予每4h 測量體溫1次，密切注意體溫變化，高熱患者予降溫處理，進食低脂高蛋白食物；指導患者避免增加腹壓，減少腸內容物逆流入膽道致感染的機會；送檢膽汁培養，根據培養及藥敏結果，選用敏感抗生素抗感染治療，5～7d后感染均控制，癥狀緩解。

2.3.3 急性胰腺炎 發生原因與內外引流管或支架堵塞胰導管開口造成胰液排泄受阻、胰管內壓力升高有關。嚴密觀察患者有無腹痛癥狀，術后3h及次日晨留取血標本送實驗室檢測血淀粉酶，偏高者動態觀察并予禁食、禁水，伴腹痛者按醫囑給予抗感染、抑制胰液分泌等綜合治療。本組2例術后出現持續性中上腹痛伴惡心、嘔吐，測血淀粉酶378～1 312U／L，CT 檢查見胰腺周圍滲出，遵醫囑予上述綜合治療，等滲鹽水50 ml＋善寧針3mg微泵靜脈注射4ml／h，維持24h，對癥處理后患者腹痛緩解，6d內血淀粉酶檢測降到正常參考值。

2.4 出院指導 對帶引流管出院患者，指導引流管的家庭護理及引流液的觀察方法；合理飲食，進食低脂、高蛋白、富含維生素、少刺激的軟食，避免暴飲暴食；保持樂觀向上的心態，適當鍛煉，增強體質，預防感染；定期門診隨診，每2 周復查肝功能，每3個月復查腹部CT；告知術后可能出現膽管再梗阻，若出現皮膚瘙癢、尿色及膚色變黃、腹痛、發熱等異常情況，及時診治。

3 小 結

PTCD 聯合支架置入術是治療晚期惡性腫瘤梗阻性黃疸的有效手段。術后密切觀察病情，及時發現并發癥并積極處理，加強引流管護理，做好出院指導，以確保支架的有效作用，改善患者的生活質量，延長生存期。

［1］任霞.經皮經肝膽道金屬支架治療肝門部膽道惡性梗阻的護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（2）：31－32.

［2］雷振武，郭應興，何莉.經皮肝穿膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸60例療效觀察［J］.蘇州大學學報（醫學版），2007，（6）：992－993.

［3］李紅，王成林，樓茂克.經皮肝穿膽道支架置入術并發癥的回顧性分析［J］.中華肝膽外科雜志，2008，11（11）：824－825.

［4］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學［M］.4 版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：1349.

［5］林正燕，諸葛瑋瑋，陳曉宇，等.惡性梗阻性黃疸金屬支架內引流術后的觀察及護理［J］.護理與康復，2010，9（2）：122－123.

［6］翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD 并發癥的預防和處理［J］.當代醫學（中國介入放射學），2008，2（2）：104－105.