脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量監測在膿毒癥休克患者中的應用與護理

徐金女，林美愛

（玉環縣人民醫院，浙江玉環 317600）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，已成為危重病患者的主要死亡原因之一［1］。膿毒癥休克患者毛細血管滲透性增高，導致蛋白質丟失、組織水腫、肺水腫，早期有效的液體復蘇有利于提高患者生存率，但在改善組織灌注同時可增加血管外肺水（EVLW），導致呼吸功能惡化［2］。血容量監測是膿毒癥患者病情評估及搶救治療的重要手段，傳統中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等監測手段很難判斷補液量和補液速度。脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量監測（pulse indicate continuous cardiac output，PiCCO）是一種微創血流動力學監測技術，采用熱稀釋法測得單次心排出量，并通過動脈壓力型曲線分析技術測得連續心排出量、容量指標及血管阻力、EVLW［3］，能可靠評估患者容量狀況，指導液體復蘇。由于PiCCO 監測數據多，都是英文縮寫，質量要求高，用物準備及置管配合等對護士提出了更高要求，任何疏忽都會導致測得的數據偏差甚至對患者造成危害。2009年12月至2012年6月，本院ICU對23例膿毒癥休克患者進行PiCCO 監測，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23 例，其中男15 例、女8例；年齡24～79歲，平均年齡53.6歲；重型顱腦外傷3例，嚴重多發傷5例，腸穿孔6例，重癥膽管炎2例，重癥胰腺炎2例，重癥肺炎5例；患者表現為寒顫、高熱、收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓＜70mmHg、尿少、外周循環衰竭，動脈血氣分析檢查顯示血乳酸水平增加，血白細胞計數增高，符合2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南推薦的標準，確診膿毒癥休克［4］。行PiCCO 監測，根據監測結果進行液體管理，調節去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、利尿劑等用量，維持循環系統穩定。

1.2 監測方法 經頸內靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導管主控接溫度傳感器和換能器測中心靜脈壓，股動脈穿刺置入PiCCO 導管，將導管接到PiCCO 模塊監護儀，監測有創動脈血壓和血溫。監護儀菜單上選擇心排出量，輸入患者體重和身高，進入血流動力學計算界面，再采樣生命體征，進行計算獲得全身血管阻力指數（SVRI）、心排出量（CO）、心臟功能指數（CFI）、胸腔血容積指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）和每搏變異度（SVV）等。定標后行PiCCO 監測。

1.3 結果 23例PiCCO 監測3～7d，局部穿刺點滲血4例，未發生意外拔管、感染、栓塞等。經疾病對癥治療，治愈18例，1例重型顱腦外傷和1例嚴重多發傷患者因病情嚴重、經濟原因家屬放棄搶救治療自動出院，1例重型胰腺炎轉上級醫院進一步治療，1 例重型顱腦外傷、1 例重型肺炎因并發多臟器功能衰竭死亡。

2 護 理

2.1 PiCCO 監測

2.1.1 PiCCO 定標 監測前先行PiCCO 定標，定標前中心靜脈通路停止輸液30s以上，將10～15ml冷鹽水（溫度＜8℃）快速注入（＜4s）中心靜脈置管中，量要正確，重復3次，取其平均值，得出PiCCO 定標，如有病情變化或數值突然變化需重做PiCCO 定標。定標時注意注入中心靜脈的鹽水量根據患者體重和胸腔內液體量選擇［5］，注射畢立即關閉三通開關，一般情況下每8h定標1次，避免反復頻繁測定，增加心臟負荷。

2.1.2 正確測中心靜脈壓 每次測中心靜脈壓前調整零點，中心靜脈壓力傳感器在調整零點時置于腋中線第4 肋間或右心房水平。患者安靜15min以后進行測壓，因為嘔吐、咳嗽、躁動和體位變化均會影響測壓值的正確性。測量時患者保持平臥位，置管處肢體避免彎曲，翻身時保持置管側下肢與身體呈一直線，測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導管，避免手溫影響測量的正確性，血管活性藥物勿從中心靜脈輸入［6］。

2.1.3 認真觀察PiCCO 監測界面 認真觀察監測界面波形，發生波形異常時，查看導管內有無氣泡、有無凝血而發生部分堵塞，發現異常及時報告醫生，為臨床治療提供可靠的依據。本組1例房顫患者出現特殊的動脈波形導致測量不正確，立即報告醫生，因患者心律不齊，測得的數值波動大，結合臨床表現及實驗室指標綜合評估，調整用藥，病情好轉后停監測。本組5例患者經液體復蘇及應用去甲腎上腺素擴容升壓，保證了重要臟器的灌注，但EVLWI、全心舒張末期容積（GEDV）等指標明顯增高，同時心率增快、呼吸加快，經調整呼吸機模式，增加呼吸末正壓值，調整膠體、晶體補液速度和順序，適當用呋塞米和血管活性藥物，結合抗感染和連續血液凈化治療，EVLWI、GEDV等指標下降，心率、呼吸減慢，血壓上升，氧合改善，減少去甲腎上腺素劑量；5例患者測得ITBVI＞1 000ml／m2，提示血容量過多，停止擴容，根據病情予強心、利尿等治療后，尿量增加，全身癥狀改善；11例患者測得ITBVI＜800 ml／m2，提示血容量不足，繼續擴容、應用去甲腎上腺素等對癥治療后，血壓回升，心率減慢；2例患者測得全心射血分數低，經應用多巴酚丁胺加強心肌收縮力，血壓、心率等指標回到穩定水平。

2.2 導管護理 患者體位不當、置管側肢體過度彎曲可使導管受壓、折疊，沖管不及時致血栓形成，造成堵管。安置患者平臥位，置管側肢體避免彎曲，保持導管通暢；妥善固定管道，各接口連接緊密，避免導管脫開、漏血、空氣栓塞、血栓形成，注意監護儀顯示波形，如波形不規則或不顯示，提示導管可能不暢［7］，采取正確封管方法，保證持續壓力套裝的壓力維持在300mmHg，使血液不會倒流至導管內。用肝素等滲鹽水（肝素100mg加等滲鹽水500ml）每小時3ml沖洗管道，每小時手動沖洗1次；護理操作時防止管道扭曲、折疊、受壓，保持管道通暢，防止血液逆流至導管內，密切觀察置管處敷貼有無松動、潮濕，如發現有污染或松動要及時更換，嚴禁將脂肪乳劑、血液等從導管輸入。PiCCO 導管一般留置10d，在患者病情穩定、血流動力學各項指標正常后盡早拔管，拔管后局部按壓15～30 min，用無菌敷料覆蓋，加壓包扎，并用1.0～1.5kg沙袋壓迫6～8h。本組患者均采用大張3 M 敷貼貼在穿刺處，上面覆蓋無菌紗布，導管留置3～7d，局部無感染發生，未發生意外脫管及堵管。

2.3 PiCCO 相關并發癥的觀察及預防

2.3.1 導管相關性感染 多因置管時無菌操作不嚴，導致管道污染；護理操作不當，穿刺口周圍皮膚發生感染或經導管發生血行感染。主要表現為發熱、寒顫，穿刺處紅腫，有膿性分泌物。嚴格執行無菌操作，防止因操作不當造成感染；保持導管穿刺部位清潔干燥，密切觀察穿刺處有無紅腫、滲出、硬結、血腫等現象；穿刺處局部用3 M 敷貼，每周更換2～3次，如有污染或滲血及時更換；連續動態監測體溫，定期檢測血常規，發現異常，及時報告醫生對癥處理。本組2例患者出現寒顫，體溫39.0℃以上，疑為導管相關性血行感染，立即拔除導管，送檢導管尖端及血培養，培養結果陰性。

2.3.2 出血及血腫 股動脈穿刺時損傷分支未處理，患者自身凝血功能差，躁動，體外導管連接口松脫，導管拔除后局部壓迫不當，均易引起出血。定時檢測凝血功能、血常規、血小板計數等；嚴密觀察體外導管連接口有無松脫，穿刺置管部位有無滲血，局部有無淤斑、血腫，動態監測記錄淤斑的范圍、性質，并用不易褪色筆在淤斑、血腫邊緣做好標識，及時發現血腫擴大傾向并采取相應措施控制出血；躁動者根據病情適當鎮靜與約束。本組2例患者由于穿刺不當導致局部出血，用1.0～1.5kg沙袋壓迫6～8h后血止；2例患者由于凝血功能障礙導致局部滲血，經靜脈輸入凝血因子10U、血小板10U 后滲血停止。

2.3.3 術側下肢動脈栓塞 動脈導管留置時間過長、抗凝治療不當可引起動脈導管周圍血栓形成，阻塞股動脈或血栓脫落形成下肢動脈栓塞。保持管道密封，嚴防空氣進入；嚴密觀察動脈穿刺側肢體皮膚顏色、溫度、感覺，觀察足背動脈搏動、肢體活動情況，每班測量雙下肢周徑，觀察有無腫脹，詢問患者有無下肢麻木、冰涼、疼痛等缺血癥狀，一旦發現異常，及時報告醫生并配合對癥處理，病情穩定后及早拔管。本組無下肢動脈栓塞發生。

3 小 結

PiCCO 是一種損傷小、低危險、精確、連續監測心排血量的技術，可快速正確反映患者的動脈血流變化。掌握PiCCO 定標及監測方法，做好PiCCO 導管護理和并發癥的觀察及預防，有利于為膿毒癥休克患者合理補液、調節血管活性藥物及應用利尿劑提供治療依據。

［1］盛志勇，姚詠明.膿毒癥與多器官功能障礙綜合征［J］.中華急救醫學雜志，2003，12（9）：653－654.

［2］顧琴，徐穎，劉寧.膿毒性休克早期液體復蘇對血管外肺水的影響及相關因素研究［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（5）：283－286.

［3］Wan L，Naka T，Uchino S，et al.A pilot study of pulse contour cardiac output monitoring in patients with septic shock［J］.Crit Care Resusc，2005，7（3）：165－167.

［4］趙鶴齡，申麗旻，程彤，等.《拯救膿毒癥運動：2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀（一）2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南概況［J］.臨床薈萃，2008，23（7）：523－524.

［5］徐玨華，徐彩娟.脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術用于血流動力學監測的護理［J］.護理與康復，2008，7（8）：603－604.

［6］吳曉燕.PiCCO 在CRRT 危重患者容量管理的應用與護理［J］.護士進修雜志，2010，25（23）：2203－2204.

［7］徐靜華，張慧，胡建.PiCCO 容量指標在感染性休克患者液體復蘇中的應用和護理［J］.護理與康復，2012，11（8）：736－737.