經尺骨鷹嘴截骨入路雙柱固定治療肱骨髁間骨折

劉 平，尹生云，陳振兵，孫文曉，韋 卓，魏優秀，李賀偉，陳敬有，周 偉，黃 松，阮 峰

(1 華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院，武漢 430077;2 新疆建設兵團農五師醫院;3 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)

肱骨髁間骨折是發生在肱骨內、外髁之間及其鄰近部位的骨折，導致骨折的外力復雜，骨折類型也多種多樣，其治療相當棘手。2007年9月～2011年8月，我們選擇肱骨髁間粉碎性骨折38例，采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙柱固定治療，并進行了隨訪觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肱骨髁間粉碎性骨折患者38例，男26例，女12例;年齡21～59歲，平均31.4歲;高處墜落傷8例，車禍19例，摔傷11例;Riseborough骨折分型:Ⅲ型22例，Ⅳ型16例;開放性骨折5例，合并神經血管損傷3例，出現張力性水泡8例;受傷至入院時間2～28 h。

1.2 手術方法及術后處理 患者取俯臥位，臂叢或氣管插管麻醉下，患肢緊靠腋窩上空氣止血帶。作肘后正中切口，依層次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜后，游離解剖出尺神經，牽開保護。充分暴露肱三頭肌的腱性部分，用2枚較細克氏針根據鷹嘴張力帶需要打出2個骨道后退出克氏針，距鷹嘴近端2.5～3.0 cm處用薄鋸橫形截骨，向近側背翻起鷹嘴，暴露肱骨遠端關節面，清除關節腔內血腫及崁頓的軟組織，克氏針臨時固定復位髁間關節面將髁間骨折變為髁上骨折，后復位髁上骨折，放置內外側多軸鎖定接骨板，少量螺釘固定后，C臂機透視后按骨折固定要求上好螺釘，后活動關節評估內固定的穩定性和關節面的光滑與否。后雙克氏針按原先的骨道加“8”字鋼絲張力帶固定截斷的尺骨鷹嘴，將尺神經常規前置，術中如發現有尺神經損傷者按尺神經損傷原則處理，依次縫合傷口，切口內放置引流管。術后處理:術后根據傷口情況給予預防感染，消腫改善循環對癥處理，抬高患肢，特別注意避免骨筋膜室癥的發生，術后24 h被動小范圍行肘關節屈伸功能鍛煉和手指的曲伸活動，拔出引流管。在術后3 d開始主動行肘關節屈伸和前臂旋轉的活動，鍛煉后外固定托固定，術后14 d解除外固定托，術后常規口服消炎痛25 mg(3次/d)，預防骨化性肌炎。

1.3 隨訪項目 ①復查肘關節正側位片:測量肘關節屈伸活動度，并與健肢對比;②Mayo肘關節能力評分:該評分法包括疼痛(45分)、屈伸運動幅度(20分)、關節穩定性(10分)、日常生活功能(25分)，評分標準:＞90分為優，75～89分為良;60～74分為可，＜60分為差。

2 結果

患者隨訪率100%，隨訪8～18個月。骨折均愈合;肘關節屈伸活動度平均為112.3°;Mayo肘關節能力評分:優12例，良19例，可6例，差1例，優良率為81.57%;術后發生延遲愈合2例，傷口感染1例，傷口延遲愈合(脂肪液化)1例。

3 討論

肱骨髁間骨折之所以難于處理，是因為有以下幾方面原因:①肘關節有解剖學特點。肱骨遠端有諸多肌腱的起止點和血管神經肌腱經過，肱骨遠端與肱骨干構有45°的前傾角，肱骨髁間有冠狀窩在前面，鷹嘴窩在背側，和尺骨鷹嘴構成咬合關節，遠端橈側有肱骨滑車和橈骨小頭咬合，髁間骨質只有0.4 cm左右厚度，骨折好發于肱骨滑車與肱骨小頭之間的縱溝［1］。②肘關節是上肢的一個重要關節。其功能障礙會對人們的日常工作造成嚴重的影響，應用手術切開復位行堅強內固定使損傷關節面達到解剖復位，以便術后早期的康復功能鍛煉，以最大程度地恢復肘關節功能［2，3］。

肱骨髁間骨折的處理首先是確定手術時機，其后要確定手術入路。鷹嘴截骨入路對肱骨遠端的關節面的顯露較肱三頭肌兩側提拉顯露徹底，對于骨折關節面骨折線大于2條，有碎骨片且復位困難的應偏向于截骨，有利于復位、固定且有利探察周圍血管神經，避免了肱三頭肌的損傷，將肌肉間愈合變為骨性愈合。但上述操作有可能造成另一處“骨折”，有骨不愈合的危險［4］。我們強調，關節面解剖復位、穩定的固定并能夠早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折后獲得良好肘關節功能的前提。滑車切跡弧度不能恢復不僅影響肘關節穩定，而且能夠造成骨性關節炎形成，同時保持肱骨髁原有的寬度［5］。系統堅強的內固定，利于術后早期開始肘關節功能鍛煉，減少并發癥，有利于骨折愈合［6］。

尺骨鷹嘴截骨入路能夠獲得充分的暴露，手術視野清晰，減少對軟組織的損傷，特別是避免對肱三頭肌腱的損傷，減少出血量，良好的暴露可以在直視下復位，有利克氏針臨時固定建立支撐，避免軟組織的阻擋。雙柱固定避免了多針固定、單平面固定不夠穩定的特點，能夠維持骨折端的穩定，也避免了“Y”形鋼板固定術中往往需塑形、塑形較困難、操作不便、同時放置過低影響肘關節伸直的特點。鎖定板固定，不需要將軟組織一味的剝離，可以做到“骨肉相連”，符合“BO”的觀點的要求，避免了對肱骨遠端血供的影響，有利于骨折愈合，牢固的固定可以讓患者早期行康復功能鍛煉。研究表明，術后制動未超過3周的患者，肘關節功能的優良率為100%;術后制動超過3周，優良率僅為33%［7］。本研究患者骨折均愈合，肘關節屈伸活動度平均為112.3°，Mayo肘關節能力評分優良率高，術后不良反應少。

總之，經尺骨鷹嘴截骨入路雙柱固定治療肱骨髁間骨折尺骨臨床療效良好，不良反應少。

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