顯微外科手術(shù)在手部皮膚逆行撕脫傷治療中的療效觀察

葉建光

（浙江省樂(lè)清市北白象鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨科，浙江樂(lè)清325603）

顯微外科手術(shù)在手部皮膚逆行撕脫傷治療中的療效觀察

葉建光

（浙江省樂(lè)清市北白象鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨科，浙江樂(lè)清325603）

目的研究顯微外科手術(shù)在手部皮膚逆行撕脫傷治療中的療效。方法2010年2月—2011年9月手部皮膚逆行撕脫傷56例，均予顯微外科血管吻合術(shù)重建血液循環(huán)，隨訪分析其療效。結(jié)果治療2周后損傷皮膚面積的平均成活率為（92.3±4.6）％，無(wú)大面積皮膚壞死發(fā)生。隨訪3個(gè)月，療效優(yōu)50.0％（28/56），良41.1％（23/56），差8.9％（5/56），治療效果優(yōu)良率91.1％（51/56）。結(jié)論在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，顯微手術(shù)下手部皮膚逆行撕脫傷行吻合靜脈的原位皮膚縫合手術(shù)，損傷皮膚面積成活率高，手功能恢復(fù)好，值得推廣應(yīng)用。

手，皮膚；撕裂傷；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

手部皮膚逆行撕脫傷是嚴(yán)重的手部軟組織創(chuàng)傷，在機(jī)械操作工作中常有發(fā)生，由于手部皮膚結(jié)構(gòu)、功能的特殊性，很難移植其他部位的皮膚，至今仍然是外科修復(fù)的一大難題［1］。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手部皮膚逆行撕脫傷吻合血管原位修復(fù)技術(shù)的理論依據(jù)與臨床療效得到了不斷的驗(yàn)證［2－4］。本研究收集手部皮膚逆行撕脫傷56例，均予顯微外科血管吻合術(shù)重建血液循環(huán)，隨訪分析其療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年2月—2011年9月我院手外科手部皮膚逆行撕脫傷行顯微外科血管吻合術(shù)56例，其中男性29例，女性27例，年齡19～45歲，平均28.6歲。受傷原因?yàn)闈L軸機(jī)器傷18例，機(jī)器皮帶絞傷19例，壓塑機(jī)擠傷19例。受傷部位包括全手撕脫傷12例，手掌23例，手背21例。所有患者均為逆行撕脫傷，無(wú)合并廣泛嚴(yán)重挫傷。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上肢應(yīng)用止血帶，顯微鏡下常規(guī)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，需特別注意保護(hù)脂肪層內(nèi)的小淺靜脈。按照由近及遠(yuǎn)的順序，逐步探查掌淺、深弓及指掌側(cè)總動(dòng)脈神經(jīng)，如有斷裂逐一進(jìn)行修復(fù)。無(wú)論是掌側(cè)還是背側(cè)皮膚的血管，受損部位如果伴有缺損，應(yīng)進(jìn)行血管移植，以重建充分的血液循環(huán)。原則上每個(gè)手指撕脫的皮膚上動(dòng)靜脈修復(fù)至少要各保留1根，靜脈越多越好。在顯微鏡下用10/0或11/0號(hào)無(wú)創(chuàng)尼龍線縫合有回流的靜脈，越多越好。最后在皮膚上作數(shù)個(gè)引流口放置膠片引流，適當(dāng)加壓包扎，并予石膏托固定制動(dòng)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、抗凝、改善循環(huán)等治療，注意局部保溫。

1.3 手掌撕脫皮膚活成率分析：術(shù)前用樣布測(cè)量撕脫皮膚面積，顯微外科血管吻合術(shù)后2周樣布測(cè)量皮膚成活面積，均經(jīng)掃描儀拍照后，將圖像輸入計(jì)算機(jī)，以Image Pro Plus圖形分析軟件分析撕脫皮膚成活情況。撕脫皮膚成活比例＝術(shù)后撕脫皮膚成活面積/術(shù)前撕脫皮膚面積×100％。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者治療3月后隨訪手術(shù)療效。優(yōu)，撕脫皮膚成活＞95％，手掌柔軟，功能無(wú)障礙；良，撕脫皮膚成活＞80％～95％，愈后輕度瘢痕增生但不影響手功能；差，撕脫皮膚成活≤80％，或愈后瘢痕增生明顯，手掌功能受限。治療效果優(yōu)、良定義為治療有效，并計(jì)算治療有效率。

2 結(jié) 果

本組手掌逆行撕脫皮膚損傷患者治療2周后損傷皮膚面積的平均成活率為（92.3±4.6）％，無(wú)大面積皮膚壞死發(fā)生。3個(gè)月后隨訪治療效果，優(yōu)50.0％（28/56），良41.1％（23/56），差8.9％（5/56），治療效果優(yōu)良率91.1％（51/56）。合并有指骨、掌骨骨折等骨損傷患者，隨訪時(shí)其X線片均未見(jiàn)明顯骨吸收、關(guān)節(jié)退行性變等不愈合征象。

3 討 論

手部逆行性撕脫傷通常是機(jī)械擠壓后患者因疼痛刺激強(qiáng)力拉出患手所致，造成超過(guò)掌指關(guān)節(jié)的皮膚撕脫，且多伴有指動(dòng)脈和神經(jīng)的損傷；損傷后的皮膚形成皮瓣類(lèi)似體，但是其靜脈及交通已被大部分破壞，普遍存在靜脈回流障礙［5］。隨著局部解剖研究及顯微外科技術(shù)發(fā)展，對(duì)皮膚相對(duì)完整、無(wú)廣泛性嚴(yán)重挫傷的手部逆行性撕脫傷、清創(chuàng)后剪切斷緣見(jiàn)滲血活躍且淺靜脈與撕脫皮膚無(wú)大片分離者，采用顯微鏡下吻合靜脈并原位縫合皮膚，取得了較好的臨床效果［6－7］。

皮膚撕脫傷后需要積極徹底地清創(chuàng)，盡早封閉創(chuàng)傷面。早期徹底切除失去血運(yùn)的皮膚及一切失活的組織，修復(fù)缺損的創(chuàng)面，能對(duì)皮膚繼發(fā)壞死、感染起到預(yù)防作用。而在手術(shù)顯微鏡下，可以清晰地辨別神經(jīng)、血管，徹底清除失活及污染嚴(yán)重組織，最大程度保留存活組織；同時(shí)能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估撕脫皮膚挫傷、血管損傷情況，判斷撕脫皮膚的血循環(huán)障礙情況，盡可能吻合修復(fù)多條血管神經(jīng)，保證治療效果［8］。

顯微鏡下吻合靜脈回植撕脫皮膚的理論基礎(chǔ)在于皮膚屬于低氧耗器官，單純靜脈血流即可足夠維持皮膚成活［9］。皮膚撕脫傷中斷正常生理性的靜脈回流，靜脈血只能通過(guò)迷宮方式或失活的靜脈瓣逆行回流，引起血液瘀滯、組織水腫，加重了受傷組織內(nèi)的缺血缺氧狀況［4］。而通過(guò)顯微手術(shù)吻合血管可以重新建立其受傷皮膚的靜脈回流通路，能夠最低限度地保證皮膚組織細(xì)胞代謝需求，安全度過(guò)相對(duì)缺血期，增加皮膚成活面積。

本研究結(jié)果顯示，顯微手術(shù)下手部皮膚逆行撕脫傷行吻合靜脈的原位皮膚縫合手術(shù)，損傷皮膚面積成活率高，手功能恢復(fù)好。值得推行應(yīng)用。

綜上所述，雖然顯微手術(shù)下手部皮膚逆行撕脫傷的治療效果好，但是需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，與其他手術(shù)合理選擇應(yīng)用才能真正發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

［1］張祥運(yùn)，廖毅.皮膚撕脫傷研究治療進(jìn)展［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：952－955.

［2］潘風(fēng)雨，田萬(wàn)成.重建回流通路治療手掌部皮膚逆行撕脫傷的臨床應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2008，24（1）：63.

［3］康慶林，陳宇杰，韓培.吻合血管原位修復(fù)手部皮膚撕脫傷［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（3）：199－201.

［4］任飛，賈宏偉，呂松峰，等.手部逆行皮膚撕脫傷的顯微外科修復(fù)［J］.實(shí)用手外科雜志，2008，22（2）：86－88.

［5］翟希，夏鳳紅.33例末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫傷患者的斷指再植［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，10（4）：58.

［6］徐龍華.反取皮原位再植治療大面積皮膚撕脫傷的應(yīng)用研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（2）：351.

［7］趙松海，高海波，閆江濤，等.Ⅱ期原位植皮法治療肢體大面積皮膚擠壓撕脫傷的臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（8）：149－151.

［8］裴富強(qiáng)，鄧岳，楊大釗，等.皮膚撕脫傷42例治療分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（3）：97－98.

［9］鄭彥江，王毅，趙學(xué)姝，等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（32）：62.

（本文編輯：趙麗潔）

R658.23

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1007-3205（2013）04-0435-02

2012－03－29；

2012－04－20

葉建光（1978－），男，浙江樂(lè)清人，浙江省樂(lè)清市北白象鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.022