絨毛膜癌肺轉移并發呼吸衰竭2例及文獻復習

徐小燕，龐義存

（河北醫科大學第三醫院婦產科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌肺轉移并發呼吸衰竭2例及文獻復習

徐小燕，龐義存*

（河北醫科大學第三醫院婦產科，河北石家莊050051）

絨毛膜癌，肺；腫瘤轉移；呼吸功能不全

絨毛膜癌是妊娠滋養細胞腫瘤的一種，易發生血行轉移，最常見的轉移部位是肺臟。可繼發于葡萄胎、流產、異位妊娠及早產或足月產后。臨床表現為陰道不規則出血及轉移灶引起的相關癥征，嚴重者可導致呼吸衰竭，臨床起病急，癥狀重，病死率高。本文為絨毛膜癌肺轉移并發呼吸衰竭2例，現報告如下，并復習文獻進行討論。

1 臨床資料

例1，女性，28歲，主因不規則陰道出血2個月，咳嗽、痰中帶血絲10d入院。2個月前無誘因不規則陰道出血，量少、淋漓不斷，1個月前陰道出血增多，伴頭暈、乏力，于當地醫院就診行清宮術，組織送病理，結果不詳，10d前咳嗽、咳痰，痰中帶血。孕4產2，順產2次，人工流產2次，末次生產2年前（女嬰患脊柱裂，已死亡）。查體：體溫38.0℃，血壓110/70mmHg，雙肺呼吸音稍粗。婦科檢查：陰道前壁見一紫藍色結節，約3cm×2cm，質硬，陰道內可見少量淡紅色血跡，子宮增大如孕50d大小，質中，雙附件區未觸及明顯異常。輔助檢查：肺CT示雙肺多發結節影，血絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）168316U/L，血常規中Hb 99.4g/L，余正常。初步診斷：①絨癌Ⅲ：11；②輕度貧血。入院后患者體溫波動于36.3～38.0℃，給予抗生素治療并糾正一般情況，同時行依托泊甙＋甲氨蝶呤＋放線菌素D/環磷酰胺＋長春新堿（EMA/CO）方案化療，療程第2天仍有發熱、咳嗽，咳痰加重，咯血量增多，并出現胸悶、氣短、呼吸困難，吸氧時血氧飽和度下降達86％，體溫最高達38.4℃，兩肺可聞及水泡音，右肺底呼吸音明顯減低，血氣分析示PaO256mmHg、PaCO228mmHg，化療同時給予靜脈滴注亞胺培南西司他丁抗感染，靜脈滴注參芪扶正注射液、脂肪乳、白蛋白及全血，給予持續高流量面罩吸氧（15L/min），1周后患者胸悶、氣短減輕，呼吸困難好轉，化療第一療程結束后血β-HCG 135000U/L，陰道紫藍色結節明顯縮小（約0.8cm×0.5cm）。按期給予EMA/CO共計6個療程化療，血β-HCG降至正常（1.9U/L）行擴大子宮切除術，術后予EMA/CO方案鞏固化療3個療程后達臨床治愈，現處于隨訪治療。

例2，女性，22歲，主因足月產后不規則陰道出血3個月，咳嗽6d入院。患者3個月前足月順產一女嬰，產后陰道出血淋漓不斷，時多時少，多時似月經量，半月前自覺頭暈、乏力，6d前咳嗽、咯血。孕1產1。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，血壓105/70mmHg，心肺腹未查及異常。陰道檢查：后穹隆右側可見0.8cm×1.0cm紫藍色結節，宮頸肥大，重度糜爛，子宮后位，如孕2個多月大小，雙附件區未觸及明顯異常。肺CT提示：雙肺多發轉移瘤，左下肺炎癥。心電圖：竇性心動過速，T2低平，Ⅲ、aVF倒置。盆腔彩超：子宮前位，大小約6.13cm×5.45cm×5.50cm，外形欠平滑，肌壁回聲尚均，宮底及后壁血流信號豐富，子宮內膜厚0.66cm。甲狀腺功能3項：游離三碘甲腺原氨酸（free-3，5，3′triiodo thyronine，FT3）39.65pmol/L、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）10.45pmol/L、促甲狀腺激素（thyrotropin thyroid stimulating hormone，TSH）0.020U/L。丙氨酸轉氨酶64U/L、天門冬氨酸轉氨酶58U/L，血β-HCG＞200000U/L，Hb93.6g/L。初步診斷：①絨癌Ⅲ：10；②慢性宮頸炎；③貧血；④甲狀腺功能亢進；⑤肝功能異常。給予保肝、抗感染、營養支持治療同時予EMA/CO方案化療，療程第6天，患者出現發熱、胸痛、氣短，血氧飽和度下降，復查肺CT示雙肺多發轉移瘤、左肺下葉炎癥化療后，較原片肺內病變范圍增大，左側胸腔積液，可疑左側葉間積液，給予鼻導管低流量間斷吸氧、氨基酸、參芪扶正注射液等支持治療同時化療，癥狀逐漸好轉，停化療后復查血β-HCG 7061.3U/L，肝功能及甲狀腺功能逐漸恢復正常，胸部CT示雙肺多發轉移瘤，左肺下葉炎癥化療后，按期予EMA/CO方案化療共6個療程，血β-HCG降至正常（2.4U/L），其后予EMA/CO方案鞏固化療3個療程后達臨床治愈，化療反應主要為骨髓抑制，給予對癥治療，出院后隨訪2年正常，已足月妊娠分娩1次。

2 討 論

2.1 生物學特點：絨毛膜癌（簡稱絨癌）多發生于生育年齡女性，是惡性度極高的滋養細胞腫瘤，由滋養細胞惡變形成，稱繼發性絨癌或妊娠性絨癌。絨癌主要始發于子宮，個別可始發于輸卵管或卵巢。由異常增生和分化不良的細胞滋養細胞和合體滋養細胞組成，不形成絨毛結構，腫瘤自身無間質及血管，依靠侵襲宿主血管提供營養，因此癌灶及周圍正常組織有明顯出血、壞死。絨癌侵襲破壞血管能力極強，可直接侵入子宮肌層，也極易經血行早期遠處轉移，最常見的轉移部位是肺臟（80％），其次為陰道（30％）、肝（10％）、腦（10％），罕見淋巴系統轉移［1］。肺是血行轉移的第一站，跳躍肺的遠處轉移罕見。絨癌肺轉移瘤沒有間質，質軟而脆，常伴出血、壞死及感染，病灶周圍環繞著惡性滋養細胞，周圍肺組織受壓塌陷、出血、水腫和炎性細胞浸潤［2］。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現：因易早期轉移，臨床癥狀和體征復雜多樣且無特殊性，為臨床診斷帶來困難。患者常有不規則陰道出血。絨癌肺轉移早期可無明顯臨床表現，最常見癥狀為咳嗽、咳痰，有時也可見咯血，嚴重者可有胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至出現呼吸衰竭。

2.2.2 診斷及鑒別診斷：由于絨癌可以發生于各種不良妊娠之后，足月產后絨癌發生率低，更易誤診。大于60％絨癌患者確診時已發生肺轉移。依據育齡女性，有葡萄胎病史或產后、流產后持續陰道不規則出血，血β-HCG異常升高可疑診絨癌，結合肺部CT出現肺轉移陰影，可臨床診斷絨癌肺轉移。對于絨癌肺轉移患者應特別注意鑒別診斷，如與肺部腫瘤、肺結核、肺炎、肺血栓栓塞等相鑒別。如因誤診而延誤治療，常導致不良預后。滋養細胞可分泌β-HCG，測血清β-HCG可協助診斷及鑒別診斷，且是療效評價及隨診的特異性敏感指標。特別是足月產后血清β-HCG進一步升高或持續不降應高度懷疑本病。確診需子宮或轉移灶切除后的病理檢查［3］。

2.2.3 分期及預后評分：臨床一旦確診絨癌后，應對疾病的程度和轉移范圍經行全面評估，依據病情，確定其臨床期別，了解其預后評分，

2.2.4 呼吸衰竭診斷：呼吸衰竭診斷標準為PaO2＜60mmHg伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg［4］。

呼吸衰竭是絨癌肺轉移患者嚴重并發癥，主要表現為嚴重的呼吸困難、紫紺、肺動脈高壓等癥狀，發病急、病情重，患者通常預后不良，病死率高。沈云等［5］認為，肺部感染、出血等是引起絨癌肺轉移患者發生早期呼吸衰竭的常見原因。

2.3 治療

2.3.1 化學療法：自發現有效化療方法之后，滋養細胞腫瘤已成為治愈率最高的實體腫瘤，目前化療已成為治療絨癌的主要手段，也是最為有效的辦法。絨癌診斷一旦確立，對于初次治療患者應充分評估患者的病情，并同時做FIGO分期和改良的WHO預后評分［6］，如評分≤6分為低危，評分≥7分為高危。根據不同的評分，選擇不同的治療方案。對于FIGO分期及預后評分為高危轉移患者（Ⅵ期或Ⅱ、Ⅲ期高危評分≥7分作為高危）容易產生耐藥而且僅用單藥很難治愈，一般建議使用聯合化療方案治療，必要時輔以手術和放療的綜合治療［7］。本文2例患者依據此標準均為Ⅲ期，高危評分例1評11分，例2評10分，均為高危轉移患者。

絨癌肺轉移并發呼吸衰竭患者，因廣泛肺轉移，肺順應性低，肺功能嚴重受損，患者耐受性差，化療方案、劑量及化療時機的選擇目前仍存在爭議。一些學者主張化療初期應選用強度適中的化療方案，以避免化療藥物加重肺轉移灶壞死、出血，加重呼吸衰竭，甚至導致腫瘤溶解綜合征的發生。沈云等［5］主張在正規、系統的多藥聯合治療的前提下，首程化療采用作用較溫和的抗腫瘤藥物和治療方案，以避免治療初始階段抗腫瘤藥物對肺病灶的過度損傷。多藥聯合化療方案EMA/CO方案現已成為治療高危滋養細胞腫瘤患者首選一線化療方案，緩解率達80％～90％。該方案為細胞周期特異性藥物與非特異性藥物聯合應用，且每周用藥，對于增殖比率高、增殖周期短的滋養細胞腫瘤十分重要，各聯合用藥治療作用協同，療效顯著，不良反應低，無致死性不良反應發生，患者有很好的耐受性與依從性［8］。本文2例患者均采用EMA/CO方案化療，未減少藥物劑量，均獲得臨床治愈，且不良反應小。即便使用EMA/CO方案化療，仍有14％患者耐藥或復發［9］。Aydiner等［10］研究認為高危評分＞12分的患者應用EMA/CO方案通常預示治療效果不良。對于初治用EMA/CO方案化療耐藥的絨癌患者需采取更換方案的挽救性化療，EMA/EP方案（用鉑類和依托泊苷代替環磷酰胺、長春新堿）是目前較常用的二線方案，必要時輔以手術治療，緩解率達70％［10］。Brusselle等［11］報道1例絨癌肺轉移栓塞致呼吸衰竭，在血栓取出后病理確診，沒有子宮原發灶，并發肝轉移，采用EMA/EP方案化療后完全緩解。

2.3.2 其他輔助治療：對于呼吸衰竭患者，呼吸支持療法的應用是搶救成功的關鍵，可以為化療的實施贏得時間。呼吸支持療法包括從鼻導管間斷給氧到面罩給氧以及輔助機械通氣，在呼吸衰竭急性發作階段可以先選擇鼻導管間斷給氧或高流量面罩吸氧，如果這2種方法均不能很好維持血氧濃度，不能改善患者的低氧血癥，則需行機械通氣維持患者肺功能，機械通氣輔助呼吸方法包括無創機械通氣和有創機械通氣，但該方法的應用目前仍有爭議。Kelly等［12］報道了103例絨癌肺轉移并發呼吸衰竭患者，17例應用機械通氣治療無1例存活，因此認為應避免采用機械通氣支持治療，認為治療失敗主要是因為氣壓傷如肺泡破裂、出血等損傷呼吸功能，加重呼吸衰竭。Vaccarello等［13］報道了1例絨癌肺轉移并發呼吸衰竭患者應用EMA/CO方案化療和機械通氣支持治療獲得成功，建議采用“肺保護策略”，即低潮氣量（6mL/kg）和低平臺壓（氣道壓低于27cmH2O），可以避免正壓通氣輔助呼吸所導致肺部壓力性損傷如肺泡破裂、出血等損傷呼吸功能，加重呼吸衰竭。Shen等［14］研究認為呼吸支持療法的采用應遵循個體化原則，由易到難，當用無創機械通氣不能維持患者血氧濃度，不能改善患者呼吸窘迫時需采用有創機械通氣。本文例1患者采用了持續高流量面罩吸氧，例2患者采用鼻導管間斷低流量給氧，均使患者的血氧飽和度維持在正常范圍，待患者呼吸功能逐漸改善并明顯好轉后逐步停止呼吸支持治療。

絨癌患者機體抵抗力低，且絨癌肺轉移灶常伴出血、壞死，因而易發生呼吸道感染，呼吸道感染不僅常見，而且致命，是導致呼吸衰竭患者死亡的重要原因。Shen等［14］認為，積極抗感染治療，對搶救呼吸衰竭、改善預后至關重要。本文2例患者均在入院后及早給予廣譜抗生素預防感染，劑量選擇在安全劑量范圍內偏大，持續至體溫基本恢復正常，呼吸功能明顯改善。

絨癌肺轉移并發呼吸衰竭患者病情危重，機體免疫力低下，再加上化療的不良反應，尤其是骨髓抑制、消化道不良反應等，患者食欲差，有惡心、嘔吐，因此營養支持療法，特別是輸新鮮血，對糾正貧血，提高患者免疫力，協助化療順利進行，幫助患者度過危險期也很重要。

綜上所述，絨癌極易誤診，尤其是足月產后絨癌，早期正確診斷、及早給予化療通常預后良好，絨癌肺轉移并發呼吸衰竭預后不良，治療困難，需謹慎選擇呼吸支持療法，合理選擇化療方案及劑量，積極預防和治療肺部感染、肺出血等，加強營養支持治療，從而提高救治成功率，降低呼吸衰竭的發病率和病死率。

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（本文編輯：趙麗潔）

R737.33

B

1007-3205（2013）04-0476-04

2012－09－12；

2012－12－26

徐小燕（1973－），女，江蘇沭陽人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事婦科腫瘤的診治研究。

*通訊作者。E-mail：pangyicun2000＠yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.041