骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及護理體會

汪小紅

（浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，浙江杭州311121）

·臨床護理研究·

骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及護理體會

汪小紅

（浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，浙江杭州311121）

骨盆；骨折；護理

骨盆是人體生理結(jié)構(gòu)中重要的一部分，它是連接軀干部和下肢的重要樞紐，承受著上半身的體質(zhì)量，也是下肢運動傳到軀干的必經(jīng)橋梁，而且骨盆內(nèi)的膀胱、尿道、直腸、血管、神經(jīng)及性生殖器官等重要臟器，都依賴骨盆的支持和保護，如果骨盆發(fā)生骨折，不僅影響它負重能力，而且可能傷及內(nèi)部器官，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，造成患者殘疾甚至危及生命。本文就骨盆骨折可能的并發(fā)癥，怎樣預(yù)防并發(fā)癥，以及日常護理中應(yīng)注意的事項加以分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2010年1月—2012年3月50例骨盆骨折患者，男性38例，女性12例；年齡16～72歲，平均32歲；其中壓砸傷4例，高處墜落傷8例，車禍22例，硬物機械碰撞7例，其他原因9例；入院時狀態(tài)有休克14例，膀胱與尿道受損21例，直腸破裂3例，血腫4例，伴2種以上并發(fā)癥者4例。

1.2 診斷要點：骨盆骨折分為有移位骨折和無移位骨折2種。一般盆弓無斷裂骨折屬無移位骨折，傷后并發(fā)癥較少；而骨盆環(huán)單弓斷裂骨折和骨盆環(huán)雙弓斷裂骨折，對骨盆破壞較大，容易造成移位性骨折，傷后并發(fā)癥較多且重。骨盆骨折診斷要點一般共性是，傷后局部位置腫脹、疼痛、瘀血瘀斑，不能站、坐、起、翻身、彎腰等基本動作，下肢活動受限。骨盆擠壓試驗或分離試驗時骨折處疼痛加劇。X線檢查可見確切的骨折部位和骨折類型。

1.3 常見并發(fā)癥

1.3.1 血管受損：骨盆骨折引起盆腔內(nèi)的血管破裂，輕者是后壁靜脈叢破裂形成腹膜后血腫，重者是骨盆附近瘀血腫脹范圍持續(xù)擴大，如搶救不及時或方法失誤，容易引發(fā)進行性的出血，最多達到2500～4000mL的失血量，血壓下降，造成失血性休克。所以，嚴重的血管受損引發(fā)的大失血和失血性休克是傷后早期造成死亡的主要原因。

1.3.2 神經(jīng)損傷：骨折移位牽拉和骨折碎塊壓迫，使骨盆內(nèi)的腰神經(jīng)叢、骶神經(jīng)叢和股神經(jīng)叢以及閉孔神經(jīng)受損，這幾種神經(jīng)主要是支配腰臀部肌肉，尿道、膀胱、直腸以及生殖器官的平滑肌，所以傷后容易出現(xiàn)臀部或下肢部麻木、感覺不靈敏或消失、肌肉萎縮或性功能障礙，一般為可逆性，治療調(diào)養(yǎng)后可以治愈，傷后3個月開始恢復(fù)功能，但恢復(fù)至傷前水平要2年或更長。

1.3.3 尿道破裂：骨折后碎骨損傷尿道，容易引起排尿困難、尿血、膀胱膨脹、會陰部血腫和尿液外滲。

1.3.4 膀胱破裂：如果發(fā)生事故時膀胱尿液充盈，骨折后碎骨容易刺破膀胱。如果是腹膜外破裂有明顯腹膜刺激征，尿外滲到膀胱直腸間隙和恥骨上前腹壁，使下腹腫脹，明顯有壓痛和硬物感。如果是腹膜內(nèi)破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜刺激征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，膀胱空虛。

1.3.5 直腸破裂：如果骨折后碎骨刺破直腸，出現(xiàn)下腹疼痛，直腸指診時有血跡，壓痛明顯，里急后重。如果腹膜內(nèi)破裂有腹膜刺激征，腹膜外破裂則肛周嚴重感染。

1.4 護理：臨床根據(jù)患者的不同癥狀和并發(fā)癥進行相應(yīng)的護理措施。

1.4.1 一般護理：絕對臥床，嚴格限制肢體動作，保持牽引姿態(tài)，病情允許時協(xié)助患者翻身，定時更換體位，防止褥瘡。指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰的動作幅度。

1.4.1.1 心理護理：骨盆骨折多屬于意外傷害引起，所以患者有不同程度的焦慮、擔心、怨恨和恐懼，由于行動突然受限，不能正常坐、立、翻身等，怕帶來殘疾，給患者帶來很大的心理負擔，所以護理人員要運用專業(yè)知識，耐心細致講解病情的現(xiàn)狀和發(fā)展，盡量使患者消除心理隱患，積極配合治療，早日恢復(fù)。

1.4.1.2 飲食護理：疾病初期，因為疼痛和心理壓力較大，對食欲會有影響，所以飲食上應(yīng)該以低脂肪、易消化、水分充足、清淡可口、顏色營養(yǎng)口感豐富為主。如黑木耳粥、胡蘿卜粥。疾病后期，飲食以含鈣高，含維生素、蛋白質(zhì)高，含微量元素高的飲食為主，促進骨折愈合，如高鈣牛奶、蝦皮、骨頭湯、雞湯、魚湯。還應(yīng)該進食粗纖維的食物，如玉米、紅薯、水果，預(yù)防便秘。

1.4.1.3 牽引和固定：早期選用復(fù)位固定，盡量縮減骨盆容積，以此穩(wěn)定骨折部位和防軟組織部位的進一步損傷，防止和減少出血，減輕痛苦，防止并發(fā)癥。可選用骨盆兜帶懸吊牽引，牽引的適當力度是患者自身體質(zhì)量的1/7～1/5，注意不能勒傷皮膚，才能保持良好的牽引效果，或者用骨盆外固定架加上下肢固定相結(jié)合的方式，要嚴防連接桿部位松動脫落。注意牽引架或牽引帶與身體接觸部位的清潔，防止感染。

1.4.2 并發(fā)癥護理

1.4.2.1 失血和失血性休克的護理：失血性休克是比較常見的并發(fā)癥，如不及時處理，后果嚴重，是造成死亡的直接原因。發(fā)生骨盆骨折失血性休克的主要原因是嚴重骨折后的骨折表面滲血，常難以控制，其次是大血管的損傷。①止血，用骨盆外固定支架，髂內(nèi)動脈結(jié)扎，栓塞術(shù)，抗休克褲，動脈造影，紗布墊填塞盆腔等方法均可，但每種方法都有自己的弊端，臨床應(yīng)具體情況具體分析。②及時建立2條或2條以上靜脈通道，根據(jù)補液原則，根據(jù)失血量進行輸血（可用全血或代血漿）、輸液，吸氧，以擴充血容量，盡量選擇離心臟近的上肢靜脈進行穿刺，可以有效爭取時間。下肢由于盆腔骨折造成盆腔軟組織部分損傷比較重，可能導(dǎo)致輸液不暢，或者液體外滲，反而加重盆腔靜脈叢的負擔，使腹膜后靜脈出現(xiàn)血腫，有效循環(huán)受阻，不利于休克的救治。為補償體溫的降低和創(chuàng)傷后熱量丟失，采用加溫輸液是早期避免失血性休克和恢復(fù)體溫簡單而有效的方法［1］。③對于失血性休克患者應(yīng)建立靜脈通道，同時用多功能監(jiān)護設(shè)備對生命體征實施監(jiān)測，主要觀察要點，中心靜脈壓、心率、呼吸、血壓等生命基本體征變化，尤其是血氧飽和度的動態(tài)變化，防止肺水腫和心力衰竭。要求每半小時記錄1次數(shù)值，隨時評估，觀察到數(shù)值不穩(wěn)定或變化顯著，或患者出現(xiàn)煩躁、狂躁、四肢厥冷、嗜睡、昏迷等，及時搶救，防止休克［2］。④避免檢查時不必要的搬動引起骨折處碎骨移位，進一步刺傷血管和神經(jīng)。本組14例休克患者搶救后均得以糾正，無1例死亡和二次休克現(xiàn)象。

1.4.2.2 腹膜后血腫護理：腹腔中肝或脾等實質(zhì)性臟器損傷，或者腸等空腔性臟器被脊柱刺傷引起斷裂或穿孔等，會出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，要求實施血腫清除術(shù)或引流術(shù)，避免急性腎衰竭。為防止血腫清除后進行性出血，可以實行腎造瘺術(shù)，或外固定支架固定骨盆暫時維持腎臟功能不受損。觀察要點為是否有全身的失血征兆，有無局部血腫未及時清除，可在身上做標記，記錄血腫大小變化。觀察是否有定點壓痛或反跳痛，或出現(xiàn)腹肌緊張等腹膜刺激征，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)緊急處理。本組4例血腫患者對癥處理后無繼續(xù)出血征象［3］。

1.4.2.3 尿道或膀胱、直腸和會陰部損傷護理：如伴有尿道和直腸的損傷，即為開放性骨折，一旦發(fā)生感染，隨血腫擴散，往往難以救治，死亡。

尿道和膀胱損傷者先進行導(dǎo)尿，避免尿液滲出，損傷不嚴重一般半月至1個月可以自愈，如果尿道損傷嚴重，做尿道會師術(shù)或膀胱造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定或骨折恢復(fù)期再做尿道恢復(fù)手術(shù)［4］。下導(dǎo)尿管要輕柔、準確、迅速，避免對尿道壁二次損傷。如尿管下到膀胱時，不見或少見尿液排出，或有血尿，提示膀胱損傷，可通過尿管注入生理鹽水，若生理鹽水流出減少，提示膀胱破裂，報告醫(yī)生，做急診探查后，實施膀胱修復(fù)術(shù)。術(shù)后加強護理引流管，避免加重泌尿系統(tǒng)感染。觀察要點是有無血尿，有無尿液結(jié)晶、沉淀等，引流管是否堵塞［5］。本組21例患者恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)。

會陰部損傷者要首先行常規(guī)肛門指診，如指套有血跡，進一步協(xié)助診斷。護理措施是先進行清創(chuàng)，然后引流，保持會陰部的干燥和清潔，保持引流管通暢，控制感染。觀察要點是切口分泌物氣味和顏色、質(zhì)地的變化。必要時輔助分泌物的細菌培養(yǎng)。

直腸部位損傷要注意是否引起直腸周圍感染，如果損失輕微，可非手術(shù)治療，使用抗生素，控制飲食，嚴重者手術(shù)治療，術(shù)后要排氣進食，流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食，循序而為，以高營養(yǎng)高熱量為主，在增強抗菌能力同時，促進切口愈合。本組3例患者恢復(fù)較好。

1.4.2.5 神經(jīng)損傷的護理：骨盆骨折可傷及神經(jīng)，主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)，使神經(jīng)所支配區(qū)域痛感遲鈍，或有不規(guī)則疼痛，護理措施是定時按摩，鼓勵患者主動做肌肉功能恢復(fù)訓(xùn)練，促進血液循環(huán)，避免長時間停用廢用，引起肌肉萎縮。如果出現(xiàn)足下垂，則要加強溝通，當病情允許時，做功能恢復(fù)鍛煉，防跟腱部位的攣縮導(dǎo)致畸形，保持踝關(guān)節(jié)功能，并通知醫(yī)生處理［6］。

1.5 結(jié)果：50例患者經(jīng)過加強護理，無1例并發(fā)癥惡化，無1例死亡。

2 討 論

骨盆骨折情況復(fù)雜，并發(fā)癥多，救治不及時后果嚴重，可以使患者致殘或死亡，所以要求醫(yī)護人員對此類患者高度重視，要有整體觀念，及時觀察病情的細微變化，對還未出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)的并發(fā)癥有很好的預(yù)知性，值班人員都要及時準確地記錄觀察要點和生命指征變化，作出正確的評估判斷，交接班時有交代，為醫(yī)生手術(shù)或下一步醫(yī)療行為提供足夠證據(jù)，最大努力降低病死率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，減少致殘率，提高預(yù)后患者的生存質(zhì)量。

［1］喬秀梅，張小兵.淺談骨盆骨折及并發(fā)癥的護理體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2010，16（4）：124－125.

［2］喻安敏，張雁，廖靜.骨盆骨折并發(fā)癥的預(yù)防及護理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4502.

［3］黃慶紅，夏寶萍，陳龍利.骨盆骨折病人的護理體會［J］.護理實踐與研究，2007，4（7）：61－62.

［4］黃英.骨盆骨折并發(fā)癥的預(yù)防及護理［J］.貴州醫(yī)藥，2011，35（9）：860－861.

［5］朱川紅.骨盆骨折患者的臨床觀察及護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26（4）：27－28.

［6］林秋瓊.26例骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及護理［J］.醫(yī)藥臨床研究，2011，28（6）：1212－1213.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）04-0484-03

2012－08－21；

2012－10－29

汪小紅（1969－），女，浙江杭州人，浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院護師，從事骨科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.045