1例終末期心力衰竭患者的姑息護理體會

張俊紅,高麗麗,徐 云,段忠艷

(南京軍區南京總醫院心臟內科,江蘇南京,210002)

姑息護理是指對所患疾病不能根治的、進行性惡化的或生存期較短的患者給予積極的整體護理,以控制疼痛和其他非疼痛癥狀,并解決重要的心理、社會和精神問題[1]。近年來,終末期心力衰竭患者的姑息護理受到國內外姑息護理專家較為廣泛的關注,并成為非惡性疾病姑息護理的重要組成部分[2-6]。本科嘗試對1例終末期心力衰竭患者實施姑息護理,效果滿意,現將護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者,男,76歲,因反復胸悶、氣喘10年余、加重1周于2011年 8月21日10:20以“心力衰竭”收治入科。患者既往反復多次在本院住院診治,近6個月來,心衰癥狀逐漸加重,常規抗心衰治療效果差。入科查體:血壓 90/60 mmHg,心率136次/分,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,神志清楚,精神、食欲差,口唇發紺,頸靜脈充盈,端坐位呼吸,兩肺聽診呼吸音粗,可聞及哮鳴音及廣泛濕口羅音,雙下肢中度水腫。心臟超聲示:左心室射血分數(LVEF)=36%。胸片示:心影增大。病程中,患者飲食、睡眠差,少尿,心電監護示心房纖顫,伴頻發室早,患者于2011年 9月 4日4∶50心跳呼吸驟停,心電監護示室顫,經電除顫等積極搶救無效,于7∶32分死亡。患者住院期間,本科參照姑息護理原則實施護理,使患者接受了疾病,安詳度過了生命的最后階段。患者家屬也對治療及護理表示了較高的滿意度。

2 護理措施

2.1 成立循證護理小組,合理控制生理方面的不適癥狀

本科成立以護士長為領導的循證護理小組,遵循整體護理理念,運用科學量表如疼痛評估量表、壓瘡評估量表、心理狀況評估量表等[7]前瞻性地評估心力衰竭患者的生理、心理等狀況,1次/d,盡早發現護理問題。皮膚的護理:參照蔣琪霞[8]編著的成人壓瘡預測和預防實踐指南,全面動態對患者進行預測及處理[9]。呼吸困難的護理:急性期予高流量吸氧、端坐位休息,遵醫囑使用利尿劑聯合安定類或嗎啡類藥物。疲勞的護理:盡量維持患者有效的睡眠質量。對伴有疼痛的患者,應用WHO止痛劑選擇鎮痛策略,采用中心靜脈置管可減少頻繁靜脈穿刺的痛苦及血管活性藥物對靜脈的損傷[10]。患者焦慮和煩躁時,重視心理護理,遵醫囑服用地西泮等藥物,以保證充分休息。循證小組在此患者的姑息護理過程中發揮了較大作用,護理質量得到了患者、家屬及醫生的一致認可[11]。

2.2 心理護理

提供心理支持,建立家庭式關懷模式病房:安排家庭式關懷模式的病房,病房配備必要的家庭生活設施,倡導擺放患者喜愛的事物。家庭式關懷病房為患者營造了舒適的生活環境,又為家屬的陪伴和照護提供方便。此外,開展優質護理服務,引用專業護理員,采取家屬陪而不護的方針,使患者在得到舒心護理、滿足親情需求的同時,又避免了家屬過度勞累,而家屬也在照料患者的過程中逐步接受死亡的客觀性,有效減輕了家屬情緒上的紛亂和悲傷[12]。

強調護理關懷,加強巡視與溝通:本科心理咨詢師每天安排30 min看望和指導患者,發現在看望過程中及之后2 h內,患者會表現出較平靜的心理狀態,呼吸困難及厭食癥狀會有明顯的緩解。由此說明,重視患者的心理護理,盡可能多溝通、鼓勵和安慰,可消除其焦慮心理[13]。

2.3 改善睡眠質量

睡眠質量與終末期生活質量密切相關。控制入水量,口渴時可予口腔護理、漱口、咀嚼口香糖等減輕不適癥狀。根據病情選擇合適的治療時間,利尿劑在早上服用,睡前予阿普唑侖口服,盡可能減少病房內的噪音,夜間給予高半臥位休息,背后墊軟枕,予患者舒適體位,盡可能緩解心源性呼吸困難,進而改善患者的夜間睡眠質量。

2.4 維護患者尊嚴,尊重患者的知情同意權及選擇權

在美國,所有ICU衛生保健從業者必須遵從道德義務,尊重患者的自主性,包括患者或其他代理人的限制治療及減少痛苦的要求[14]。我國也強調支持患者選擇醫療方式及死亡方式[15]。采取有創操作前,事先征求患者的同意。本例中,患者拒絕搶救時行氣管插管,本科予以遵從。

2.5 合理施行死亡教育

死亡教育是實施姑息護理的先決條件,是提高姑息護理質量的關鍵環節和重要手段[16]。入院當天,護理評估發現,患者長期處于抑郁狀態。第2天即嘗試與家屬溝通,期望告知家屬患者的真實病情及預后,取得了家屬的理解和支持。第3天開始,安排取得心理咨詢師資質的護士利用每天午休后的30 min時間,向患者講述終末期心衰的癥狀和原因以及適時的死亡教育,同時聯合家屬,給予患者持續的理解和支持。在入院后9 d,患者的心理狀況已明顯好轉。

3 小 結

終末期心力衰竭是各種心臟病的嚴重階段,其5年生存率與惡性腫瘤相仿,患者在生命的最后階段承受著巨大的生理、心理、社會壓力和痛苦。終末期心力衰竭患者的護理是心內科臨床護理工作探討的難點問題之一。姑息護理作為一種全新的護理方式,充分體現了人類對生命的尊重[17]。姑息護理在很大程度上滿足了心力衰竭患者及家屬各方面的要求,有重要的臨床意義和社會價值。在本例終末期心力衰竭患者的姑息護理過程中,本科以盡可能改善患者癥狀和緩解患者痛苦為原則,并將全面護理照護貫穿于心力衰竭患者姑息護理的整個實施過程。本科嘗試引入循證護理團隊、建立家庭式關懷模式病房、強調護理關懷理念、推行死亡教育、重視心理護理、及時按需解決生理痛苦,取得了較為滿意的效果,為臨床工作中開展終末期心力衰竭患者的姑息護理提供了一定的借鑒意義。

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