循證護理在女性盆底功能障礙性疾病手術后的應用

熊永紅,郭梅香,朱紅艷,孔香蘭

(新疆醫科大學第五附屬醫院預防保健科,新疆烏魯木齊,830011)

女性盆底功能障礙性疾病包括因盆腔支持系統結構缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病,是以盆腔器官脫垂(POP)(子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂)、壓力性尿失禁(SUI)為主要病癥的一組婦科問題,嚴重影響著女性身心健康及生活質量。妊娠及陰道分娩損傷、長期腹壓增加(肥胖、慢性咳嗽)、盆底肌肉退化等是女性盆底功能障礙性疾病的相關因素。2008年 1月—2010年7月本科將循證護理應用于55例盆底功能障礙性疾病術后患者的護理實踐中,取得了良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共55例,年齡38～80歲,子宮脫垂30例(其中18例合并陰道前后壁脫垂),6例壓力性尿失禁,單純陰道前后壁膨出19例。

1.2 方法

手術方法:根據臨床癥狀及程度、經濟狀況、對生存質量的要求選擇不同的術式,本組患者中行單純陰道前后壁修補術者15例,單純陰式全子宮切除者5例,經陰道全子宮切除術+陰道前后壁修補術者19例(其中4例行骶棘韌帶懸吊術),應用生物補片行盆底重建術16例。

循證方法:查詢資料尋找循證支持,成立循證護理小組,通過網絡及醫藥期刊全文數據庫利用相應的關鍵詞檢索有關文獻,尋找與女性盆底手術有關的各種護理措施及相應的支持證據,并對這些證據分級和對其真實性、可靠性及臨床實用性進行評價,找出其中最新、最佳證據支持的護理措施,再將這些護理措施應用于護理實踐,觀察其效果,得出結論。

1.3 結果

對本組55例患者進行2年的術后隨訪,所有患者術后癥狀改善明顯,生活質量均明顯提高。其中補片侵蝕1例,為補片修補術后9個月發生,經再次手術后治愈。

2 循證護理

2.1 確定需解決問題

心理:盆底手術患者常擔心手術切口瘢痕可能導致性生活不協調、隱私受到侵害、疼痛,近年來以恢復盆底解剖結構為目的的重建性手術使治療效果不斷提高,但補片作為一項新開展的手術類型尚未被廣大患者所接受,患者常會顧慮手術的安全性、有效性、費用等,緊張、焦慮等心理問題較為突出。

深靜脈血栓形成和肺栓塞:下肢靜脈血栓形成是外科手術后常見的并發癥[1-2],盆底手術患者多為老年婦女,術后留置尿管時間長,臥床時間較長限制了早期下床活動,致使下肢靜脈循環差而誘發血栓[3]。

感染:因女性尿路的解剖生理特點、手術本身對膀胱的損傷及術后長時間留置導尿管、各種移植物及不同部位修補術易引起泌尿系感染,其中生物補片為0～19%[4]。

侵蝕:是應用網片修補最常見的并發癥,發生率約為1.7%。補片最常見的侵蝕部位是陰道,侵入尿道、膀胱、直腸者很少見,發生侵蝕的時間從術后6周至6年不等,發生率為0～12%[5],補片侵蝕主要表現為陰道出血、陰道異常排液、性生活不適及血尿等[5],陰道后壁置入網片的后果是直腸損傷、便秘及會陰疼痛。

膀胱的損傷及尿潴留:尿道中段懸吊術(TVT、TVT-O)是世界上公認的治療SUI的手術方法,穿刺術有可能損傷膀胱[6-7],術后長時間留置尿管導致膀胱空虛,逼尿肌收縮功能得不到鍛煉及導尿管的刺激易致排尿不暢。

2.2 循證護理實踐

心理護理:耐心解答患者的疑問,鼓勵患者表達感受,消除患者的緊張情緒;操作時用屏風遮擋,盡量減少暴露部位,減輕患者的羞怯感。對于以新手術方法治療的患者進行術前心理護理和健康指導,向患者講述此術式的優點及可靠性,有利于患者緩解緊張、焦慮和恐懼等心理問題,從而為取得患者積極配合醫療和護理奠定基礎[8]。

預防下肢靜脈血栓:嚴密觀察生命體征、患者主訴、下肢皮膚顏色、溫度等,根據麻醉需要去枕平臥6 h,被動按摩雙下肢促進血液循環,6 h后協助患者每2 h翻身1次,進行床上肢體活動,預防下肢深靜脈血栓形成,指導患者進食低脂、多纖維素、易消化飲食,術后合理充分補充液體,降低血液黏稠度。

會陰護理:術后觀察患者的外陰部、陰道傷口有無出血、滲血、血腫,注意陰道分泌物的量、性質、顏色及有無異味,保持外陰清潔,每日擦洗2次,傷口敷料污染時及時更換,預防泌尿系感染。囑患者術后以平臥位為宜,禁止半臥位,以降低外陰、陰道張力,促進傷口愈合。如果出現會陰部疼痛、陰道出血、陰道異常排液等疑似補片侵蝕的癥狀,及時通知醫生處理[9]。術后隨訪本組患者得知,1例患者術后9個月陰道異常排液、會陰部疼痛,出現補片侵蝕癥狀,侵蝕率為6.25%,經及時處理后治愈。

留置尿管護理:觀察并記錄尿量、尿色、尿液性狀,如有肉眼血尿,延長尿管長期開放時間,使膀胱充分休息而自愈,遵醫囑予靜脈滴注抗生素預防感染[6],術后尤其注意排尿的觀察護理。留置尿管患者膀胱充盈有排尿意識時拔除尿管,借助已建立起來的排尿反射,一般只需稍加協助和鼓勵,第1次排尿便會成功,膀胱充盈時拔尿管比膀胱空虛時拔管優越,時機更為成熟[10-11],一般靜脈輸液至最后1瓶液體輸完或快輸完時先夾尿管,待膀胱充盈有尿意時拔除尿管,本組53例患者均順利排尿,另2名患者經流水刺激、按摩及熱敷下腹部后排尿。

功能訓練:盆底肌肉訓練可以增強盆底及尿道周圍肌肉的張力,可改善盆底功能,預防術后復發。方法:用力收縮肛門,每次連續進行10 min左右,每日2～3次,或端坐椅上,兩腳交叉著地,盡力抬起臀部,然后放松,連續10～20次,在排尿時,有意中斷尿液幾次,可起到同樣作用,骨盆肌肉可憑借持續的運動來增強力量[12]。本組55例患者有50例均堅持盆底功能訓練,5例患者癥狀較輕,未進行盆底肌肉訓練,均無術后復發。

2.3 健康宣教

指導患者注意改變使腹壓增高的行為方式和生活習慣[13],應避免重體力活動、提重物及跳躍動作,多飲水,多食水果、蔬菜等高纖維食物,保持大便通暢,預防便秘,避免增加腹壓,減少復發[14]。同時注意保暖,防治呼吸道疾病,避免劇烈咳嗽及慢性咳嗽[9],禁止性生活3個月,避免縫線撕脫。為了鞏固手術療效,指導患者堅持鍛煉盆底肌肉。

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