高功率綠激光治療高齡高危前列腺疾病的圍術期護理

張欣紅,王 燕,李朝霞,李金鸝

(山東省青島市市立醫院東院區,1.泌尿外科;2.中心手術室,山東青島,266071)

隨著我國逐漸進入老齡化社會,高齡高危前列腺疾病患者正逐漸增多。臨床上一般將年齡>70歲且合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種疾病的患者,統稱為高齡高危前列腺疾病患者[1]。由于這類患者手術風險較高,故如何做好其圍術期護理,使其安全渡過手術關,提高其生活質量,是目前臨床護理中急需解決的問題。選擇性綠激光前列腺汽化術(PVP)是近年來出現的治療前列腺疾病的新技術,尤其適用于高齡高危患者,具有出血少、恢復快、術后并發癥少等優點[2]。80 W綠激光已在臨床廣泛應用,而2006年后出現的高功率(120 W)綠激光已開始進入臨床,并在縮短手術時間、徹底汽化增生腺體、術后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面逐漸顯示出優勢[3]。本院自2009年5月引進120 W高功率綠激光系統,對31例高齡高危前列腺患者進行PVP治療,取得較好療效,現將圍術期護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共31例,年齡86～93歲,平均86.2歲,年齡>90歲者11例;其中良性前列腺增生(BPH)24例,前列腺癌7例;進行性排尿困難病史2～20年,平均11.2年;有急性尿潴留史11例;合并高血壓病者19例,合并冠心病、不穩定心絞痛者6例,合并Ⅰ°房室傳導阻滯者 1例,合并腦血栓者9例,合并糖尿病者8例,合并肝硬化者2例,長期口服抗凝藥物者5例(冠脈搭橋術后2例,安裝心臟起搏器3例),合并雙腎積水、腎功能不全者4例;其中≥2種并發癥12例;術前 Qmax平均(5.2±2.7)mL/s,術前IPSS平均(24.4±3.2)分。其中2例前列腺特異性抗原(PSA)處于灰區患者(PSA 4～10 ng/mL)接受經直腸B超引導前列腺穿刺活檢,病理結果為前列腺增生。7例前列腺癌患者中,5例術前PSA12.40～60.03 ng/mL,平均 28.36 ng/mL;2例 PSA>100 ng/mL,均合并骨轉移。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:按照圍術期要求,控制血壓在1 4 0/90 mmHg以下;餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下;合并心臟功能不全者,應用洋地黃類藥物及利尿劑改善心臟功能;腦血栓者進行MR掃描,排除新發血栓病灶;肝功能不全者,應用保肝藥物,并糾正低蛋白血癥;合并腎功能不全者,導尿引流膀胱,術前血肌酐降至176mmol/L以下;口服抗凝藥物患者,術前未停藥。

1.2.3 手術方法:應用美國AMS公司120 W高功率綠激光系統(HPS)及Wolf汽化專用鏡鞘(F22.5,30°),汽化功率 80～120 W,凝固功率20～30 W,沖洗液為生理鹽水。連續硬膜外麻醉,截石位。直視下用膀胱鏡檢查尿道、前列腺、精阜及雙側輸尿管開口,以精阜及膀胱三角作為汽化界限,防止損傷輸尿管口及尿道外括約肌。經操作通道置入光纖,將光纖伸出鏡鞘約1.5 cm,根據光纖頭部的紅色瞄準光點定位操作。以精阜為標志,先由中葉開始汽化前列腺至精阜,深達前列腺外科包膜,建立參考平面,然后運用左右旋轉、前后移動的手法均勻汽化兩側葉,使膀胱頸部開口與膀胱三角區在同一平面。術畢留置Foley三腔氣囊導尿管,持續生理鹽水膀胱沖洗。

2 結 果

2例患者因前列腺結石反射激光損壞光纖而提前終止手術。其余29例均順利完成手術。無死亡病例。手術時間30～85 min,平均(43.0±18.4)min。術中出血20～50 mL,平均(26.0±10.7)mL。無輸血病例。術后留置導尿管時間24～96 h,平均(38.8±15.1)h。術后平均住院時間(2.3±0.5)d。術后出現輕度尿路刺激癥狀者17例(54.8%),對癥處理后緩解。術后排尿困難者5例(16.1%),給予激素、α-受體阻滯劑治療后治愈。無尿失禁、繼發性出血、急性尿潴留而再次手術病例。對25例患者隨訪3～32個月,排尿癥狀改善滿意,無再次手術病例。

3 護 理

3.1 術前護理

術前心理指導教育:PVP是近年來治療BPH的微創手術,操作簡單、安全、并發癥少[4],但患者從認識到接受有個心理轉變過程,會產生焦慮、疑問,因此需重視術前心理指導[5]。高齡、高危前列腺疾病患者的理解能力相對較差,單純口頭宣教效果不好。本科曾在電視臺進行PVP手術現場直播并取得良好收視效果,護士可充分利用此有利條件,并結合文字、圖片等多種方式進行宣教,增加患者的感性認識。比較PVP與經尿道前列腺切除術(TURP)等傳統手術的優缺點,注意用尊敬的稱謂稱呼患者,與患者交談時專心聽其說話,說話時語速放慢,聲音要大些,向患者闡明高功率PVP手術對高齡、高危前列腺疾病患者尤為適合,其出血少、手術時間短、并發癥少、術后恢復快,對患者的打擊將明顯減低。使患者了解手術過程及術中種種監護措施,解除其思想顧慮,使患者愉快地接受手術治療。

并發癥的護理:高齡高危前列腺疾病患者均合并一種或多種慢性疾病,這些疾病大多不能治愈,但在圍術期必須對這些并發癥進行控制,使其達到圍術期要求[6]。主要措施為:控制血糖、血壓,糾正心、肝、腎功能不全,改善肺功能。合并泌尿系感染應使用抗生素及膀胱沖洗控制感染。因PVP手術有良好的止血效果,術前不必停用抗凝藥物[7]。

術前準備:高齡高危患者術前留置導尿管比例高,術前尤其需要重視導尿管的留置時間、通暢情況。由于術后需要留置導尿管24～96 h,應指導患者對術后留置導尿管時間有思想準備。高齡高危患者便秘者較多,可從飲食及通便(開塞露)等方面進行指導,保持其大便通暢。由于老年人盆底肌肉松弛,膀胱功能減退,入院后即開始指導患者進行提肛訓練,吸氣時縮肛,呼氣時松肛,以增強尿道括約肌力量,減少術后尿失禁的發生[8]。手術前1 d進行皮膚準備,術前晚灌腸,禁食12 h,禁水6～8 h,術前晚保證充足的睡眠[9]。

3.2 術中配合

器械護士配合要點:①器械護士提前20 min洗手上臺,整理手術物品,與巡回護士共同清點檢查綠激光設備、電纜、腳踏、冷卻水、腔鏡器械等。②將綠激光發生器及腔鏡器械、光源線、光纖、鑰匙卡等裝配并檢查。③置入尿道前,腔鏡表面應用液狀石蠟或凡士林充分潤滑,便于進鏡。④時刻注意綠激光的輸出功率及狀態,發生故障能及時提醒。④術中注意膀胱鏡、光纖等貴重器械的使用,應輕拿輕放,正規操作使用方法,術后注重清洗和保養存放。

巡回護士配合要點:①患者入室后,仔細與麻醉師、手術醫師核對患者無誤,并給予患者語言安慰以減少其緊張情緒。②建立靜脈通道,一般選健側上肢開放2條靜脈通道,1條供麻醉用藥,另1條供輸液、輸血;如為嗜鉻細胞瘤,協助麻醉師監測動脈壓和中心靜脈壓。③備好吸引裝置及麻醉藥品,協助麻醉醫師進行硬膜外麻醉。④患者麻醉后取截石位,擺放體位時在關節隆突處墊軟枕,妥善固定,防止受壓。保證術中軀干的穩定性,防止約束帶過松或過緊。⑤檢查各儀器、設備性能,使之處于正常工作狀態。正確連接各儀器導線,隨時觀察儀器運行狀態、激光功率、冷光源亮度,正確連接光纖,置腳踏于合適位置以便術者操作。⑥對眼睛采取保護措施,因綠激光可引起視網膜灼傷,故手術現場的每個工作人員都應佩戴防護眼鏡;如果患者處于麻醉狀態,要在其眼皮上涂上潤滑劑,再纏上繃帶或蓋上濕的小毛巾,如果患者處于清醒狀態,應為其使用合適的防護鏡,并告知患者嚴禁摘掉眼鏡。⑦如術中患者處于清醒狀態,應給予適當的心理護理以分散患者注意力,盡量消除患者的緊張狀態,以利于手術的順利進行。

光纖的使用和保護[10]:①當光纖粘有前列腺組織時應及時清潔。清理光纖時,先使機器處于備用狀態再取出光纖,因綠激光光纖為側向發射,前端有反射帽及指示標志,故只能使用無菌濕紗布朝向光纖根部方向輕輕擦拭,避免使用血管鉗等尖銳器械造成光纖損傷。②每根光纖佩帶1張磁卡,是這根光纖唯一的“鑰匙”,注意使用過程中不能隨意關閉電源和拔出“鑰匙卡”,并且激光停止發射不能連續超過30 min,否則會導致光纖報廢。③光纖為玻璃材料制作而成,術中應妥善固定,防止過度彎曲、牽拉等引起意外損壞。

嚴密觀察膀胱沖洗情況:PVP手術一般不進行膀胱穿刺造瘺,因此術中沖洗是間斷進行的。沖洗不暢可使熱量積聚,影響光纖工作效率或手術視野的清晰。術中沖洗應保持低壓(沖洗液距患者恥骨聯合60～80 cm),防止沖洗液過多吸收引起稀釋性低鈉血癥;同時應注意經常觸摸患者下腹部,觀察膀胱充盈程度,必要時提醒手術醫生放出沖洗液。

術后護送:手術完畢,移動患者宜輕、穩、慢,移至平車后應檢查其血壓是否平穩、呼吸是否正常、輸液是否通暢。在搬動及運送患者途中,尤其須密切觀察沖洗液是否通暢,防止血塊堵塞導尿管。

3.3 術后護理

體位及活動:術后當日回病房去枕平臥6～8 h,防止患者發生頭痛。按摩患者雙下肢,防止靜脈血栓形成。按摩受壓部位皮膚,防止壓瘡發生。術后6 h后可在床上活動,但翻動身體時動作要輕柔、緩慢,防止創面出血。術后第1天可下地活動。

導尿管的護理:術后一般使用生理鹽水進行膀胱沖洗。應注意觀察沖洗液入量與流出量要保持一致,若流入量明顯大于流出量,同時當患者出現膀胱區憋脹、下腹部膨隆時,應考慮導尿管堵塞或部分堵塞,可引起膀胱痙攣、膀胱血塊填塞,加重出血而形成惡性循環,因此保持導尿管通暢顯得十分重要。當導尿管堵塞或部分堵塞時,首先要及時擠捏導尿管,擠捏時左手折住引流管,右手擠捏導尿管,然后同時松手,這樣有利于堵塞的小血塊被沖出。當擠壓導尿管時導尿管捏扁后不回彈,應及時用注射器抽吸生理鹽水注入導尿管內,并回抽,反復多次可解決導尿管堵塞現象,保持導尿管通暢。術后少部分患者有出血,需要牽引尿管、水囊壓迫前列腺部位起到壓迫止血作用,一般壓迫時間應<6 h。在6 h內根據尿色將固定于尿道口起牽引作用的紗布結打開,壓迫時間過長可使前列腺局部組織因缺血而壞死,同時對減少膀胱痙攣、尿道口狹窄的發生非常有益[11]。

尿道口外護理:術后本科使用0.02%呋喃西林溶液消毒尿道口,每日2次,及時將尿道分泌物清除,減少術后發生感染性尿道狹窄的風險。

術后指導:拔除導尿管后,2周內仍有出現血尿的可能,尤其在便秘時用力大便后,應向患者講明,以消除其恐懼心理。飲食以高蛋白、高熱量、少渣、易消化飲食為宜。保持大便通暢,如發生便秘不宜過分用力,給予緩瀉劑,以免腹壓增高引起前列腺出血。鼓勵患者多飲水,保持每日尿量2 000 mL以上,增加對尿路的沖洗作用,有利于壞死組織的排出和預防尿路感染。術后避免飲用咖啡、酒類等刺激性飲料,忌食辛辣食物。3個月內避免劇烈活動,忌憋尿、久坐、騎自行車,以免誘發出血[12]。忌服阿托品類藥物,以免發生急性尿潴留。進行提肛鍛煉改善控尿功能。術后2周內不過性生活。如有尿失禁、尿線變細、排尿困難、大量血尿等癥狀,及時到醫院就診。術后1個月進行門診復查。

4 討 論

綠激光是由釹釔釹石榴石激光(Nd:YAG)通過磷酸肽氧鉀晶體(KTP)倍頻后得到的波長為532 nm的可見激光[13]。綠激光的絕大部分能量被前列腺細胞內的氧合血紅蛋白所吸收,而沖洗液(生理鹽水)吸收極少[14],故稱之為選擇性前列腺汽化術。自2003年美國LaserScope公司推出80 W綠激光設備以來,PVP技術逐漸得到推廣。為進一步提高PVP的汽化效率,縮短手術時間,2006年AMS公司推出120 W高性能綠激光系統[15]。由于汽化效率的提高,HPS較KTP可縮短手術時間0.5～1 h,故可進一步減少術中出血和沖洗液的吸收,從而進一步降低手術風險。

對于高齡高危前列腺癌患者來說,綠激光對組織的穿透深度為0.8 mm,在汽化層下形成1～2 mm的凝固帶,可使深層組織及血管凝固封閉,因此出血極少,降低了術中癌細胞通過血管播散入血液循環的危險,同時也避免了稀釋性低鈉血癥的發生。此外,因沒有電流引起的閉孔神經反射,降低了膀胱和前列腺包膜穿孔的概率,還避免了電流對心血管系統的影響,特別適用于安裝心臟起搏器患者。

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