胃腸減壓治療上消化道出血的觀察與護理

陳元杏,劉 琨,湯 姝,邱 珊

(湖北省恩施自治州中心醫院,湖北恩施,445000)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血,可由食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起。上消化道出血時,患者常常會出現無法控制的噴射性嘔吐,并可導致嘔吐物誤入氣管,引起肺部感染、窒息,嚴重者可危及生命。治療上消化道出血時,除積極止血、補液、輸血外,進行胃腸減壓也是非常必要的[1]。胃腸減壓是消化系統疾病、胸腹部外科等常用的護理操作技術,是利用負壓吸引虹吸作用,減輕胃腸道的膨脹和壓力,改善胃腸管壁的血液循環[2],但胃腸減壓也是一種侵入性操作,護理技術在其中起著至關重要的作用。近年來,本科利用持續胃腸減壓治療上消化道出血87例,現將護理經驗與體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2011年10月本科共收治上消化道出血患者87例,其中男62例,女25例;年齡14～81歲,平均37.2歲;病程 3 d～16年,平均1.24年;臨床表現除上消化道出血外,部分患者存在頭昏、口渴、心煩、尿少等癥狀,失血量480～1 300 mL,44例(50.57%)血紅蛋白>70 g/L,43例(49.43%)血紅蛋白<70 g/L。出血病因包括消化性潰瘍胃潰瘍26例、十二指腸球部潰瘍19例、吻合口潰瘍5例、胃黏膜糜爛33例,食管—胃底靜脈曲張破裂4例。

1.2 治療方法

所有患者在確診后給予禁食、補液、止血、抑酸或降低門靜脈壓、抗休克、保護胃黏膜等治療,同時進行12～48 h的持續胃腸減壓,即患者取坐位或斜臥位,清潔鼻孔,選擇精細適宜的硅膠管(先用液狀石蠟潤滑),止血鉗夾閉胃管末端,將胃管從一側鼻腔緩緩插入患者胃內,邊插管邊囑患者吞咽,并放松心情耐心告訴患者不要緊張,插入深度為55～65 cm。插入后先用一定量冰鹽水灌洗、抽吸,再注入8 mg/(100 mL)去甲腎上腺素鹽水(或云南白藥)30～50 mL,保留20～30 min,如此反復進行;出血量>1 000 mL者,同時注入凝血酶1 000 U 2～3次。此外給予患者奧曲肽治療。

1.3 療效標準[3]

顯效:6～12 h內胃管引流無咖啡色胃內容物,血壓、脈搏平穩,無心悸、惡心等癥狀,病情穩定。有效:24 h后胃管引流無咖啡色胃內容物,血壓、脈搏平穩,無心悸、惡心等癥狀,病情穩定。無效:24 h后胃管引流出鮮血或咖啡色胃內容物,血壓下降,脈搏加快,有心悸、惡心等癥狀。

1.4 結果

本組87例患者中,1次留置管成功82例,占94.25%;脫落2例,自行拔除管1例。留置時間1～10 d。經治療,顯效 47例,有效 37例,總有效率96.56%;無效3例,轉外科手術治療。全組無死亡病例發生。

2 觀察與護理

2.1 心理護理

心理護理貫穿于胃腸減壓前、中、后整個過程,置管前不僅要了解患者的一般情況、生命體征、疾病情況,鼻腔有無畸形和出血史,還要估計患者的心理狀況,并告知患者置管的目的及重要性,需要留置胃管的大致時間,穩定患者情緒,消除患者的緊張、恐懼心理,幫助患者樹立戰勝疾病的信心[4];插管時應讓患者盡量放松,多做深呼吸,取得患者的主動配合;置管后要繼續加強與患者的交流,向患者反饋醫療信息,減輕患者的孤獨感,增加其安全感。

2.2 基礎護理

密切觀察患者生命體征的變化,定期監測患者的脈搏、血壓以及皮膚色澤、溫度和尿量,并做好記錄;密切觀察大便和胃液情況,如有異常,及時報告醫生。同時做好口腔護理,協助患者咳痰,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,必要時可給予霧化吸入和插管鼻腔滴液狀石蠟,以幫助痰液咳出和減少胃管對鼻黏膜的刺激,并減輕患者咽喉部疼痛。

2.3 管道護理

插管后要妥善固定胃管、引流器,每日規范巡視,仔細檢查胃管固定情況,防止胃管堵塞、脫出、打折、受壓和扭曲,如發現松動,除常規固定外,可用別針固定于衣領上,同時要及時傾倒負壓器中胃內引出物,并隨時調控以維持有效負壓,避免負壓過小或過大。注意觀察引流的量、顏色、性狀,做好記錄和交接班。防止反流,如持續引流出血性液體,要及時告知醫生處理[5]。

2.4 飲食護理

置管期內嚴格禁食禁水,營養由靜脈補充;拔除胃管且腸蠕動恢復后,進少量流質,少吃多餐,進易消化的食物。禁酒,不吃粗糙和溫度過高的食物。避免過飽,養成良好的飲食習慣[6]。

3 討 論

3.1 插管是整個護理操作中的難點

插管是胃腸減壓非常重要的環節,熟練而規范的操作可以及時緩解病情、減輕患者痛苦,反之則會加重患者的難受度和恐懼感[7],因此其操作難度也比較大,經驗積累至關重要,事實上,插管前的許多準備工作和心理護理都是為了讓患者做好充分的心理準備并進行有效配合。當然,護理人員的從容態度、親切語言和沉著、冷靜、果斷的決策以及熟練的操作可帶給患者安全感,是構成心理的重要組成部分,只有讓患者從心理上接受并配合,才能達到理想效果[8]。在建立起良好護患關系的前提下,患者通過深吸氣及吞咽積極配合,護理操作輕柔、敏捷、迅速,不但可確保置管成功,而且可最大限度減輕患者的不適和痛苦[9]。本組中,一次性置管成功率達到94.25%,說明插管操作中的技術要領是把握得當的。

3.2 護理診斷可促進護理質量提高

通過細致的觀察,可以發現護理中的許多規律和現象,進一步做好分析診斷,可以有的放矢地解決問題,促進護理質量的提高[10]。如當發現24 h胃液量不足50 mL,且患者仍存在腹脹、嘔吐,嘔出物多為胃管內容物時,表明出現了胃管堵塞,應查明原因,并作好相應處理,如用生理鹽水反復緩慢稀釋性沖洗,或變換患者體位,或關閉調節器,依靠胃管末端接負壓器吸引,或更換胃管;當發現排出胃內積氣、積液不多且斷斷續續時,提示有可能是胃管插入長度不合適,過淺或過深,胃管插入長度一般為45～55 cm,但對于身材高大的男性患者,至少要插入55～68 cm;胃腸吻合術患者如出現腹脹、嘔吐、胃管引流不暢,說明胃管牽拉至十二指腸,應將胃管退出5～10 cm[11]。

3.3 護理當圍繞診療目標進行

護理不能局限于機械性的操作,應充分發揮輔助診療作用[12]。在治療上消化道出血過程中,胃腸減壓的直接作用在于減壓引流,更深一層說,有5大功效:①減輕癥狀,便于局部血管收縮、止血;②有利于觀察出血情況、估計出血量;③用于胃管內給藥治療,可從胃管內注入抑酸藥物和止血藥物;④為內鏡診療及繼續采取其他診療措施做準備,胃潴留液引出后可使內鏡診療視野更清晰;⑤預防如肝性腦病等其他并發癥的發生,引出殘存在上消化道的血液后,可極大降低肝性腦病的發病概率[13]。因此,護士在護理操作和觀察中要全面做好配合,不能局限于執行單一的某一護理措施。

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