無創正壓通氣治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭人機協調管理對策

孫 佩,姜 靜,付啟梅

(解放軍第四五四醫院,江蘇南京,210002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)因其患者人數多、病死率高、社會經濟負擔重,已成為一個重要的公共衛生問題[1]。COPD患者病情加重時即慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)可合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭,這是本病的主要死因之一[2]。近年的研究結果表明,COPD是一種全身性疾病,同時也是一種可預防和可治療的疾病,具有可影響疾病嚴重程度的肺外表現,常因各種因素引起急性加重。隨著醫學研究的深入,臨床發現了許多新的藥物和治療手段。大量的國際多中心臨床研究表明,正確的治療能夠控制、改善病情和癥狀,提高患者生存期的生活質量,乃至延緩疾病的進程。無創正壓通氣(NPPV)可以有效改善AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣和氧合,減輕呼吸肌疲勞,改善呼吸功能,防止呼吸生理功能的進一步惡化,并保護重要臟器,減少插管率,目前已成為COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的一線治療方法[3]。但是,尚有部分患者會出現人機不協調的情況,甚至中轉有創呼吸機通氣,本研究旨在從護理角度討論人機協調管理對策在NPPV治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭中的地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2008年1月—2010年10月在本院呼吸科住院的AECOPD患者,共76例,其中男40例,女 36例;年齡46～80歲;病程10～30年,上機時間約5～20 d;所有病例的診斷均符合慢性阻塞性肺病診治指南(2007年修訂版)[1]。

1.2 方法

上機標準:呼吸困難、輔助呼吸肌的應用;pH<7.20 、PaCO2>60 mmHg 、PaO2<60 mmHg;神志清,能夠配合和耐受面(鼻)罩無創呼吸機的治療。觀察指標:觀察NPPV治療前后患者的呼吸頻率、心率、血氧飽和度、血氣分析、情緒反應、不適反應。治療方法:所選患者均常規應用抗生素、支氣管擴張劑、祛痰劑;采用無創正壓呼吸機,經口(鼻)面罩BiPAP模式,起始吸氣相壓力 10～20 cmH2O,呼氣相壓力5 cmH2O;上機使用時間5～20 d,1 d后開始觀察癥狀、呼吸頻率、心率、血氧飽和度、血氣分析、情緒反應、不適反應(咽干、腹脹、人機不協調)等。

2 結 果

本組76例患者中,血氣改善者61例,呼吸頻率下降者60例,氧飽和度維持在90%左右者62例,咽干5例,腹脹 3例,人機不協調者21例(經調整參數、增加舒適性、消除緊張恐懼情緒、延長監測時間而繼續應用者15例,停止者3例,中轉有創治療者3例)。

3 討 論

COPD常因呼吸道感染、氣候變化而導致AECOPD,較重者長期合并肺部感染,呼吸道因分泌物多而阻塞進一步加重。由于呼吸肌疲勞、肺功能的惡化,導致二氧化碳潴留,發生Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。除常規的吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙平喘、改善呼吸等治療外,呼吸機通氣治療顯得格外的重要,目前已經成為AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭不可缺少的治療手段[4]。BiPAP為現在常用的無創正壓通氣方式,正是壓力支持通氣聯合呼吸末正壓(PEEP)或吸氣相氣道正壓聯合呼氣相正壓。應用BiPAP無創呼吸機治療呼吸衰竭者,是利用吸氣時有一個較高的吸氣壓力,可幫助患者克服氣道阻力及內源性PEEP,有利于改善COPD患者呼吸肌疲勞,增加肺泡通氣量,同時改善氣體在肺內分布不均的狀況,促進肺泡中的氧向血液彌散,減少無效腔通氣,糾正機體缺氧[5]。

本臨床觀察提示,保證無創呼吸機的順利實施,人機協調是主導因素。為了能更好地完成無創通氣的治療并取得良好的結果,現將人機不協調的因素總結如下:①對無創正壓通氣欠缺認識而恐懼緊張。患者往往不愿意接受無創通氣治療,主要是因為對疾病認識不清,普遍存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應[6],認為是病情進展加重,上機就要長期使用。因此,上機前應與患者有效溝通,這對能否成功實施NPPV有重要的意義。與氣管插管不同,上機前護士需和患者明確地解釋清楚無創呼吸機的治療意義和可能出現的不適,指導患者盡快配合和適應無創呼吸機,并消除緊張心理,同時交代如何處理摘下面罩和如何進食、進水及咳痰等。本組有少部分患者剛使用時出現不適、癥狀加重,經過講解和示范后逐漸平穩而適應。②參數設置不合理。醫護工作人員應進行系統化的無創呼吸機使用培訓,以便熟練掌握使用無創呼吸機的適應證、操作流程、觀察指標、報警及情況處理、療效判斷等。護士不但要熟練掌握呼吸機的參數調節及基本工作原理,還要耐心教患者盡快適應。一般上機前4 h,需要有專人負責治療和監護,才能提高人機協調性。當患者適應后或者病情改善后,可以不需要專人監護,但要將一些基本知識如同步呼吸、何時摘下面罩等教會患者及陪護人員。③床邊監測時間不足。普通病房患者多,醫護人員相對不足,床邊監測時間不足也是發生人機不協調的重要原因。多數患者在使用NPPV后氧分壓有所提升,二氧化碳分壓下降。如情況無好轉應立即檢查呼吸機管銜接是否良好、鼻/面罩是否漏氣、氧氣管道是否脫落或扭曲、呼吸參數調節及氧流量是否合適、有無并發癥等[7],并及時給予調整或排除故障。此外定時監測動脈血氣,根據結果及時調整呼吸機各參數[8]。④適應證把握不準。正確把握適應證是上機成功的前提,對NPPV適應證的把握始終存在多種不同的觀點,在適應證的選擇上也相對放得較寬,具體的應用時間主要根據病情輕重、患者對呼吸機的接受和配合情況等因素綜合判斷。本組有2例患者盡管已達到行無創通氣的治療標準,但患者及家屬拒絕,后終因患者呼吸表淺、煩躁等原因出現人機不協調,中轉有創呼吸機治療。

總之,對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NPPV治療,可有效改善患者預后,降低患者相關并發癥的發生率[9],其能否實施成功與多種因素有關,據作者的臨床觀察,人機協調是關鍵,呼吸機的使用管理、醫護人員的培訓、與患者及家屬的溝通交流、密切的床旁觀察是不可缺少的重要因素。

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30:8.

[2]劉艷霞.無創正壓通氣治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭78例分析[J].河北醫學,2012,18(7):971.

[3]周小烈.無創呼吸機治療慢性阻塞性肺病并發Ⅱ型呼吸衰竭76例臨床分析[J].檢驗學與臨床,2011,5(8):1035.

[4]中華醫學會呼吸學會臨床呼吸生理及ICU組.無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(2):130.

[5]徐文娟.無創呼吸機治療急性加重期慢性阻塞性肺病的護理體會[J].上海預防醫學雜志,2009,21(10):522.

[6]許連桂.影響無創正壓通氣使用效果相關因素分析及護理對策[J].齊魯護理雜志,2010,16(7):67.

[7]孫洋洋,朱美英,杜文娟,等.無創正壓通氣在AECOPD所致呼吸衰竭應用中的護理干預[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(4):21.

[8]喬秀麗.BiPAP呼吸機輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭28例觀察及護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(1):14.

[9]林榜素,胡容,胡明才,等.無創正壓通氣對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效分析[J].醫學綜述,2012,18(1):151.