經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石治療腎結(jié)石的圍術(shù)期護(hù)理

胡 敏

經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石（PCNL）治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法。2009￣01—2011￣01筆者所在科采用PCNL治療腎結(jié)石患者58例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組58例。男51例，女 7例；年齡36～65歲，平均 56歲。在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后截石位置入輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管，改府臥位，墊高腰部，B超引導(dǎo)下行腎中盞穿刺，見尿液自穿刺針流出，置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行腎通道擴(kuò)張自12～20 F，留置腎鏡鞘，直視下入鏡，采用美國(guó)Cyberwand公司研制Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)，尋及結(jié)石后行超聲吸引碎石，碎石后放入雙J管及腎造瘺管。術(shù)后5～7 d復(fù)查B超或腹部平片，若有殘石行體外碎石或二期PCNL治療。1次成功率為94.8%。3例術(shù)中出血較多改2期手術(shù)，結(jié)石清除率為100%。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1%。術(shù)后出血1例，經(jīng)DSA介入栓塞治療后停止。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 隨著外科技術(shù)治療及設(shè)備發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石（PCNL）治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法[1]，但由于患者對(duì)此技術(shù)治療缺乏專業(yè)上的認(rèn)識(shí)和對(duì)病情不了解，難免有憂慮和擔(dān)心等心理反應(yīng)。因此護(hù)士對(duì)患者應(yīng)耐心疏導(dǎo)，向患者及家屬介紹該手術(shù)的簡(jiǎn)單過程及優(yōu)點(diǎn)，以取得患者和家屬的理解與配合，根據(jù)患者的不同心理需求、文化程度，實(shí)施有效的心理護(hù)理，并介紹同種疾病手術(shù)的成功實(shí)例，增強(qiáng)患者信心，消除恐懼心理，幫助其建立良好的心理狀態(tài)，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)了解患者肝、腎功能情況及心、肺功能狀況，如合并有高血壓、糖尿病等患者，給予藥物治療，待血壓穩(wěn)定、血糖控制后再行手術(shù)。檢查凝血功能、B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT等，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)前晚及術(shù)晨予以清潔灌腸以排凈腸腔積便、積氣；做好備皮、皮試、配血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.3 臥位指導(dǎo) 由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)，患者在手術(shù)中要采取膀胱截石位和俯臥位，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，適應(yīng)術(shù)中體位需要，預(yù)防術(shù)中患者因不能耐受而造成中止手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①術(shù)后回病房：與手術(shù)室護(hù)士做好交接，注意各種管道固定，防止脫出，詢問手術(shù)過程中的生命體征及出血情況，向醫(yī)師了解手術(shù)過程、穿刺點(diǎn)部位，防止胸膜損傷引發(fā)氣胸[2]；術(shù)后持續(xù)低流量吸氧6 h，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，腎造瘺管及留置尿內(nèi)引流液的顏色和尿量，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；②囑患者去枕平臥位6 h后根據(jù)術(shù)后情況可給予半臥位，敷料滲濕應(yīng)健側(cè)臥位，以減少尿液外滲；③術(shù)后禁食6～12 h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛時(shí)逐漸改為普通飲食，術(shù)后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類食物，以免引起胃腸道脹氣，并指導(dǎo)患者多飲水；④密切觀察患者切口敷料滲出和滲血情況，敷料滲濕時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)更換敷料，滲血較多時(shí)應(yīng)警惕大出血的可能；⑤術(shù)后保暖：由于術(shù)中灌注液未加溫，或加溫不夠，術(shù)后回病房時(shí)常見患者寒顫，體溫不升，因此術(shù)后加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫，防止患者因寒顫引起心律失常、心動(dòng)過緩、凝血機(jī)制下降、腸活動(dòng)減慢等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 導(dǎo)管的護(hù)理

2.2.2.1 腎造瘺管護(hù)理 ①腎造瘺管是取石的重要通道，尤其是需要Ⅱ期取石的患者，術(shù)后妥善固定，防止脫落，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)；經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)可有暫時(shí)性血尿，一般出血量不多，并逐漸減少，尿液術(shù)后1～3 d由紅漸轉(zhuǎn)清，無需特殊處理；如有大量鮮血流出，囑患者靜臥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并立即夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的；術(shù)后交代患者翻身活動(dòng)前應(yīng)先靠近留置造瘺管一側(cè)的床沿，將造瘺留出足夠長(zhǎng)的活動(dòng)空間，然后再轉(zhuǎn)向健側(cè)；下床活動(dòng)前應(yīng)將造瘺管提前拿好，引流管的位置不得高于腎造瘺口，防止引流液逆流而導(dǎo)致感染；②保持引流管通暢，防止打折、扭曲，經(jīng)常從上而下擠壓造瘺管，防止血塊和碎石堵塞，若造瘺管不通暢，可在無菌操作下以適當(dāng)壓力，用5～10 ml的生理鹽水沖洗，以沖出碎石或血塊，腎造瘺管一般留置5～7 d，術(shù)后第3～4天夾閉腎造瘺管24 h，觀察有無腰痛、發(fā)熱、排尿困難等癥狀，經(jīng)KUB檢查無腎積水、無殘留結(jié)石，可拔管；如有殘余結(jié)石需Ⅱ期手術(shù)者則應(yīng)保留腎造瘺管。

2.2.2.2 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 嚴(yán)格按留置尿管常規(guī)護(hù)理。術(shù)后將導(dǎo)尿管順大腿向下引流出來，讓尿液及時(shí)排出，經(jīng)常擠捏保持導(dǎo)尿管的通暢和注意導(dǎo)尿管引流液的顏色、量。碘伏液消毒尿道口2次/d，保持會(huì)陰部清潔，防止感染[3]。遵醫(yī)囑使用抗生素，鼓勵(lì)患者多飲水，2000 ml/d以上，使其有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道。尿管一般保留1～7 d，拔管前均采用夾管試驗(yàn)，開放1次/2 h，鍛煉膀胱舒縮功能。

2.2.2.3 雙J管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石術(shù)后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到支撐作用，小結(jié)石還可沿雙J管下滑，有助于結(jié)石排出。留置時(shí)間視術(shù)中情況而定，一般術(shù)后1個(gè)月拔出。留置雙J管期間，常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機(jī)制消失及尿液反流水平增高等因素有關(guān)，向患者作好解釋。囑患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，勿加壓排尿，避免突然下蹲及彎腰、咳嗽、便秘等使腹壓增加的動(dòng)作，防止發(fā)生雙J管滑脫或上移[4]。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱與感染 術(shù)后發(fā)熱的原因除可能因尿路已存在的感染外，可能與輸尿管逆行插、沖洗、刺激時(shí)間長(zhǎng)、腎盂內(nèi)壓力高有關(guān)。注意體溫變化，高熱應(yīng)給予物理與藥物降溫措施，并給予抗生素治療，鼓勵(lì)患者多飲水，2500～3000 ml/d，達(dá)到“內(nèi)沖洗”目的。

2.3.2 尿瘺 其表現(xiàn)為造瘺后周圍漏尿，局部敷料潮濕多由血塊或碎石堵塞造瘺管所至。可用向近端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管等方法防治，并注意保持管道通暢，及時(shí)更換敷料，囑患者取健側(cè)臥位，尿管放低，使尿液從正常尿路引出。

2.3.3 出血 術(shù)后觀察導(dǎo)尿管、腎造瘺管尿液的顏色與量，當(dāng)出現(xiàn)血尿、腎造瘺管內(nèi)流血或腎造瘺管周圍滲血時(shí)，囑患者須立即臥床休息，并報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3.4 周圍臟器損傷 穿刺位于第11肋間以上時(shí)易傷及胸膜，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)后1～2周避免體力勞動(dòng)，特別是帶雙J管出院的患者，帶管期間，防止雙J管脫落或上下移動(dòng)，要多飲水，2000～3000 ml/d，飲食忌食菠菜、胡蘿卜、動(dòng)物內(nèi)臟等食物，可服適量食醋，酸化尿液，防止尿液沉淀，再形成結(jié)石。定時(shí)排尿，以防泌尿系統(tǒng)感染，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，勿突然下蹲、彎腰，防止尿液反流。指導(dǎo)患者注意觀察尿量、尿色，如有腰痛、血尿、排尿不暢和尿頻、尿急、尿痛等情況，及時(shí)復(fù)查。滿1個(gè)月后來院取出雙J管。本組有1例患者出院后1～2周活動(dòng)后出現(xiàn)腰痛、血尿，經(jīng)回院復(fù)查、健康宣教后癥狀消失。

[1]董淑英，沈玉玲，王 磊.探討適合經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石術(shù)的護(hù)理方法[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，5（7）：631-632.

[2]王其紅，朱傳金，趙秋芳.經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石67 例護(hù)理體會(huì)[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2005，11（6A）：633-634.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范護(hù)理分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.63.

[4]趙 婧，樸元子，桑 晶.留置雙J管患者的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2006，20（1）：161-162.