1例小腿皮膚撕脫傷急救的護(hù)理

潘艷娟

皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,常伴有深部組織損傷及創(chuàng)傷失血性休克。2011￣05￣14筆者所在科急診收治1例小腿大面積皮膚撕脫傷的患者，現(xiàn)將急救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，63歲。因車禍致右小腿皮膚撕脫疼痛流血1 h入院，擬診“右小腿撕脫傷”。患者意識(shí)清醒，精神差，急性痛苦面容，訴右小腿疼痛。P 108次/min，R 24次/min，BP 108/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO298%。查體：右小腿自膝關(guān)節(jié)至踝部縱向裂開(kāi)，皮膚呈襪套樣撕脫，可見(jiàn)肌腱血管不完全斷裂，滲血較多。遠(yuǎn)端膚溫較健側(cè)差，能觸及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)，右足趾能活動(dòng)。立即予包扎、止血、鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護(hù)、輸液、輸氧，插尿管并留置。DR檢查結(jié)果示“未見(jiàn)明顯骨折征象”。患者檢查返回科室，面色蒼白，傷肢滲血較多。P 110次/min，R 24 次/min，BP 97/64 mmHg，SpO295%。立即加快輸液，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎。約10 min后，P 112次/min，R 21次/min，BP 103/69 mmHg，SpO298%。立即給予術(shù)前準(zhǔn)備。于2011￣05￣14￣23：00行帶蒂皮瓣原位回植術(shù)。術(shù)畢遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)。測(cè)BP 122/78 mmHg、P 94次/min，R 22次/min。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，皮膚缺損修復(fù)有一定難度，使患者對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生憂慮、恐懼、術(shù)后恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)條件限制等心理反應(yīng)。因此，護(hù)士在整個(gè)治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的心態(tài)，用美好的語(yǔ)言與其進(jìn)行良好的溝通，講明手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)、術(shù)后疼痛理等，消除患者一切不良心理因素，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護(hù)理 患者術(shù)畢返回病房，正確擺放患者體位，并患肢制動(dòng)。病室內(nèi)保持光線充足，通風(fēng)良好，室溫23～25℃，濕度50%～60%；術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～10 d，臥床期間加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；禁止患者吸煙、喝酒和飲用含咖啡因液體，以免引起皮瓣內(nèi)血管收縮，影響皮瓣成活。

2.3 生命體征的觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，床旁予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)并記錄血壓（BP）、心率（P）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）1 次/h，直至生命體征平穩(wěn)。

2.4 體位護(hù)理 不良體位易致皮瓣的蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓、折疊而影響皮瓣的供血，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，因此正確的體位是皮瓣成活與否的關(guān)鍵之一。向患者解釋體位固定的重要性，取得患者的理解，使其密切配合治療護(hù)理，并督促其保持正確姿勢(shì)。帶蒂皮瓣移植術(shù)術(shù)后絕對(duì)臥床5～7 d，在絕對(duì)臥床期間，為患者安置一個(gè)舒適的體位，患者不得大幅度的翻身、坐起、下地。術(shù)后患肢安放的位置十分重要，患肢過(guò)度抬高，會(huì)影響患肢的血液循環(huán)，患肢放置過(guò)低，則影響靜脈回流，增加組織腫脹，因此一般應(yīng)放在略高于心臟的位置，以保證動(dòng)脈血供又有利于靜脈血和淋巴回流，減輕腫脹。禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，影響血供和回流，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。

2.5 患肢的觀察與護(hù)理 皮瓣移植術(shù)后患肢固定妥善與否，直接影響手術(shù)的成敗[1]。術(shù)后患肢要求有良好的固定，并予筆標(biāo)上標(biāo)識(shí)，防止患肢移位，以保持皮瓣的良好位置。患者體位要有利于皮瓣的動(dòng)脈充盈及靜脈回流通暢，并應(yīng)防止皮瓣蒂部牽拉、扭轉(zhuǎn)受壓和皮瓣張力過(guò)大影響皮瓣的血液供應(yīng)。帶蒂皮瓣移植術(shù)者，術(shù)后1周絕對(duì)臥床休息。固定后要加強(qiáng)巡視，尤其是夜間，防止局部受壓及睡眠時(shí)無(wú)意識(shí)的動(dòng)作致皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)影響血液循環(huán)或影響固定，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.6 皮瓣的觀察與護(hù)理 嚴(yán)密觀察患肢末端的血液循環(huán)及皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)、切口局部敷料情況并動(dòng)態(tài)寫(xiě)好護(hù)理記錄。術(shù)后48 h觀察皮瓣1次/2 h，3～5 d內(nèi)觀察4～6次/d。術(shù)后早期皮瓣血液循環(huán)正常的指標(biāo)：皮溫正常、顏色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)良好，皮瓣充盈良好，略有腫脹。當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)，皮色蒼白、指腹凹陷、彈性減少；當(dāng)靜脈回流受阻時(shí)，皮色青紫、指腹脹滿、張力增大、皮溫降低。護(hù)士要全面觀察、綜合判斷，如發(fā)現(xiàn)有受壓、扭曲、感染、血液循環(huán)障礙時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師以求早期對(duì)癥處理，以免造成皮瓣壞死。

2.7 維持有效血液循環(huán) 血容量不足可引起心搏量減少，周圍血管收縮，貧血易使再植皮瓣缺氧，從而影響皮瓣血供，威脅再植組織成活，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及全身情況，注意患者飲食等一般情況，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血補(bǔ)充血容量。同時(shí)遵醫(yī)囑予罌粟堿、低分子右旋糖酐等藥物抗痙攣、抗血栓等治療，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。嚴(yán)禁主動(dòng)和被動(dòng)吸煙。

2.8 飲食護(hù)理 早期以清淡飲食為主，待胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素及富含膠原蛋白的食物，如瘦肉、豬皮、蛋黃、豆制品、魚(yú)、胡蘿卜等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。忌油膩、辛辣、生冷、不潔的食物。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果及營(yíng)養(yǎng)豐富的粗纖維食物，保持大便通暢。

2.9 預(yù)防創(chuàng)口感染 做好術(shù)后體溫的監(jiān)測(cè)，早期按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，定期更換敷料，觀察創(chuàng)口周圍敷料有無(wú)滲出或異味及皮瓣蒂部情況。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，防止感染。如果皮瓣部分起水皰、發(fā)暗，則提示有壞死傾向，可用酒精濕敷，以免感染[2]。病室每天進(jìn)行紫外線消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。

2.10 疼痛護(hù)理 術(shù)后應(yīng)觀察切口疼痛性質(zhì)及誘發(fā)因素，及時(shí)給予對(duì)癥處理鎮(zhèn)痛，以防止血管痙攣影響血運(yùn)。局部包扎固定妥善，保護(hù)肢體，避免活動(dòng)時(shí)損傷皮瓣，引起疼痛，包扎不要過(guò)緊，以防壓迫。保持病室環(huán)境安靜，減少刺激。術(shù)后3 d內(nèi)可用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，或采用聽(tīng)輕音樂(lè)、看電視等以轉(zhuǎn)移患者注意力，從而減輕疼痛。所有治療護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，如注射、輸液、換藥等，盡量減輕疼痛。同時(shí)要穩(wěn)定患者情緒，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高其痛閾。

2.11 生活護(hù)理 術(shù)后患者生活不能自理，應(yīng)多協(xié)助多關(guān)心患者，勤巡視病房，及時(shí)滿足患者生理需要。

2.12 功能鍛煉 帶蒂皮瓣移植術(shù)后患側(cè)肢體需強(qiáng)迫體位（即非功能位）固定3～4周，應(yīng)在不影響皮瓣愈合的情況下，在確保肢體固定良好的狀況下，早期進(jìn)行患肢的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。

[1]余 莉.腹部皮瓣修復(fù)手指及軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（8）:1881-1882.

[2]張鳳梅，陳維燕.帶蒂皮瓣移植修復(fù)手皮膚缺損96例護(hù)理體會(huì)[J]. 邯鄲醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2003，16（4）:342.