多發(fā)肋骨骨折爪型肋骨板內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理

于晉建，李 衛(wèi)，張蓓蓓

多發(fā)肋骨骨折在胸部損傷中占20%～40%[1]，是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷。由于多發(fā)肋骨骨折可發(fā)生在前方、側(cè)方及后方，是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可產(chǎn)生胸壁浮動(dòng)，引起反常呼吸，引起低氧血癥，呼吸衰竭，因此，糾正浮動(dòng)胸壁十分重要。傳統(tǒng)方法治療的病死率為30%～40%，嚴(yán)重胸部鈍挫傷的患者70%發(fā)生肺的挫傷[2]。爪型肋骨固定骨板是按人體肋骨解剖形態(tài)，并根據(jù)不同人體肋骨的個(gè)體差異設(shè)計(jì)成不同的規(guī)格，使用時(shí)先將骨折復(fù)位，然后再用肋骨接骨板橋接骨折線兩端并用專用工具使接骨板變形，以達(dá)到固定可靠目的[3]。2009￣02—2010￣12筆者所在科開展爪型肋骨固定板內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折患者66例?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組66例。男56例，女10例；年齡22～67歲。車禍54例，高處墜落12例。66例均為復(fù)合傷，合并肺挫傷、血?dú)庑?1例，并發(fā)明顯反常呼吸及呼吸困難的浮動(dòng)胸壁58例，胸椎體壓縮骨折9例，腰椎骨折并截癱7例。均在全麻下行肋骨內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后放置胸腔閉式引流管1～2根，胸帶外固定。術(shù)后患者胸部形態(tài)恢復(fù)，反常呼吸消失，呼吸困難緩解，能自行咳嗽排痰，肺膨脹良好，無并發(fā)癥發(fā)生，全部康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者多因突發(fā)外傷入科，突然受傷情緒緊張，焦慮，同時(shí)由于復(fù)合傷、多發(fā)肋骨骨折常伴有浮動(dòng)胸壁，反常呼吸等癥狀，患者呼吸困難、疼痛。護(hù)士接診患者時(shí)要細(xì)心、耐心安慰患者，從心理上解除患者的焦慮、恐懼。讓患者及家屬了解手術(shù)治療的重要性，說明術(shù)后能改善疼痛，防止縱隔擺動(dòng)，反常呼吸等。使患者能積極接受治療。

2.1.2 健康宣教 多發(fā)肋骨骨折多為急診入院,入院后護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者做縮唇深呼吸及腹式呼吸，鍛煉肺部功能，練習(xí)有效咳嗽，防止術(shù)后肺部感染等。

2.1.3 手術(shù)準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、備血、皮試等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 患者術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情1次/30～60 min測血壓，脈搏，呼吸，觀察患者意識(shí)、口唇、甲床的顏色，血氧飽和度，聽診雙肺呼吸音是否對稱，有無肺不張的癥狀。對呼吸機(jī)輔助的患者，注意觀察氣管插管的深度，胸部起伏情況，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)，密切觀察病情變化如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。

2.2.2 體位護(hù)理 患者術(shù)后全麻清醒前，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，全麻清醒后，血壓平穩(wěn)改為半坐臥位，床頭抬高30～45°，給予翻身1次/2 h，防止褥瘡發(fā)生。

2.2.3 呼吸道的管理 由于全麻胸部術(shù)后患者呼吸道痰液分泌增多，本組有25例帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物非常重要。必要時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)要?jiǎng)幼鬏p快，不超過15 s/次，嚴(yán)格無菌操作。對全麻清醒后給予持續(xù)面罩吸氧，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽1次/2 h，可用沐舒坦15 mg加生理鹽水10 ml，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入4次/d，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止呼吸道阻塞，肺不張發(fā)生。

2.2.4 疼痛護(hù)理 患者由于疼痛害怕咳嗽，咳痰。對疼痛劇烈的患者，本組26例給予嗎啡20 mg+生理鹽水50 ml，微量泵1～3 ml/h泵入，使用 24～48 h患者疼痛明顯減輕；對疼痛輕者給予口服鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.5 胸腔閉式引流管的護(hù)理 患者術(shù)后放置胸腔閉式引流管，保持引流管通暢，對術(shù)后恢復(fù)極為重要。麻醉清醒后取半臥位，以利于胸腔內(nèi)積液引流。經(jīng)常擠壓引流管，觀察引流液的量、質(zhì)、色。若引流量>100 ml/h，且為鮮紅色易凝固液體，可能有胸腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。一般術(shù)后48～72 h，引流管內(nèi)無氣體排出，引流量<100 ml/24 h，水封瓶水柱波動(dòng)不明顯，經(jīng)肺部拍X線片示肺膨脹良好，即可拔管。拔管時(shí)，囑患者深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無菌紗布覆蓋引流切口，然后用膠布固定，拔管后24 h內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況，局部有無滲血、出血、漏氣、皮下氣腫等。

2.2.6 營養(yǎng)支持 66例患者無胃腸道外傷，全麻清醒后6 h患者可進(jìn)食，給予清淡、易消化的流食，待患者消化功能恢復(fù)，給予高蛋白、高熱量、高維生素軟食，促進(jìn)切口愈合；5例患者給予鼻飼飲食。

2.2.7 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后1周開始，進(jìn)行手臂和肩膀運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺不張、肺換氣不良，手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬及手臂攣縮，維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。手臂外展、掌心向上，由側(cè)向上至頭頂，然后回復(fù)到原來姿勢；手臂高舉到肩的高度，肘關(guān)節(jié)屈曲呈90°，再將手臂向前后擺動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)[4]。以上每項(xiàng)每次做15～20下，3～5次/d。

3 小 結(jié)

多發(fā)肋骨骨折傳統(tǒng)治療方法是采用牽引固定或胸帶加壓固定，易使患者咳嗽無力，排痰不暢，并發(fā)肺不張、肺炎；危重的患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療外傷性浮動(dòng)胸壁，不能阻止胸壁浮動(dòng)，也不能使胸部復(fù)形，由于插管時(shí)間長，可留下呼吸功能明顯受損的后遺癥，而病程較長，患者痛苦加重，恢復(fù)慢。肋骨內(nèi)固定手術(shù)可使氣管插管和ICU留置時(shí)間明顯縮短，肺部并發(fā)癥明顯減少，由于恢復(fù)胸部容量，使呼吸功能得以迅速恢復(fù)，減輕患者的痛苦，病程短，恢復(fù)快。而通過做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防肺不張，肺炎等是手術(shù)成功的重要保證。

[1]孫 琦，孫振宇.肋骨爪形鋼板內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（8）：53.

[2]楊春明.外科學(xué)原理與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.671-675.

[3]陶永忠，鐘 斌.合成樹脂人工骨在治療多發(fā)性肋骨骨折中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2007，6（6）：562.

[4]彭新梅.多發(fā)肋骨骨折肋骨釘內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，4（4）：316.