腹腔鏡逆行膽囊切除術38例臨床分析

袁偉升，陳建鋒，劉 鵬，郭大偉，王 鵬，陸小亮

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有手術創傷小、恢復快、并發癥少等優點，已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。但各種原因導致膽囊壁炎癥，充血水腫，膽囊壁增厚，Calot三角解剖關系不清，給手術操作帶來一定的困難。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和成熟，使這部分患者行LC由原來的禁忌證或相對禁忌證[1]，逐漸變為常規手術。筆者所在醫院2001-07～2010-12共實施四孔法LC逆行膽囊切除38例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例。男23例，女15例；年齡23～68歲，平均46.7歲。慢性結石性膽囊炎9例，急性結石性膽囊炎20例，急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎3例。其中合并肝硬化4例。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉，頭部抬高約30°，身體左側傾斜20°，常規四孔法，臍上、右肋緣下腋前線和鎖骨中線及劍突下四處留置鞘管，二氧化碳氣腹，壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。進腹腔鏡腹腔探查，有粘連者先進行粘連分離，膽囊張力大或膽囊壁厚不易抓起，可先予以膽囊穿刺減壓，常規對Calot三角進行探查，對不能暴露三管關系者，采用逆行膽囊切除術，遵循三管一壺腹（肝總管、膽囊管、膽總管、膽囊壺腹）的手術原則，先從膽囊底部開始，逐步分離膽囊床，沿膽囊壺腹分離Calot三角，用鈦夾夾閉膽囊動脈，確認膽囊管及其膽總管匯入處，用鈦夾夾閉膽囊管，離斷膽囊管，膽囊床徹底止血，膽囊經劍突下孔取出，網膜孔處留置腹腔引流管。如果Calot三角確實顯露不清，應及時中轉開腹手術。

2 結 果

33例患者成功完成了逆行LC，其中5例因Calot三角粘連致密，解剖關系不清，中轉開腹手術。手術時間45～180 min，平均65 min；術后住院4～13 d，平均6.5 d。其中2例患者劍突下Trocar處皮下軟組織感染，經局部換藥痊愈。術后均未出現膽管損傷、膽漏、出血等嚴重并發癥，術后B超檢查示膽管無狹窄、腹腔無膿腫等并發癥，所有患者均痊愈出院。

3 討 論

LC具有手術創傷小、恢復快、痛苦少、住院時間短等優點，已成為膽囊切除的首選方法。但各種原因導致膽囊壁炎癥，充血水腫，膽囊壁增厚，Calot三角解剖關系不清，曾經這部分患者是行LC是禁忌證或相對禁忌證，隨著手術水平與手術器械的不斷提高，現在這部分患者行LC也是安全可行的。術前應該根據患者病史、癥狀、體征、B超、CT來確定是否LC，特別是B超、CT所見膽囊壁厚度、膽囊大小、膽囊張力及Calot三角解剖顯示地清晰度，判斷手術難易程度。

手術的關鍵在于如何充分顯露膽囊三角，當膽囊張力大，鉗夾困難，無法顯露Calot三角時，可行膽囊穿刺減壓，使膽囊壁松弛利于抓持，用無損傷抓鉗抓持膽囊進行牽引，應避免反復抓持，以免滲血較多，術野不清，如仍不能清楚顯露Calot三角解剖關系，可行逆行膽囊切除。沿膽囊底游離膽囊，需要精細分離，可用電鉤結合超聲刀分離，對于膽囊床出血可先用電凝幫止血，再用紗布壓迫止血15 min左右，如果出血仍不能得到有效控制，則應及時中轉開腹手術，不宜反復燒爍，以免引起誤傷。本組4例伴有肝硬化的患者，膽囊床出血較多，有1例因出血不能得到控制，而中轉開腹。沿膽囊壺腹分離膽囊三角，先游離出膽囊動脈，可用超聲刀直接夾閉，也可用鈦夾夾閉，找到膽囊壺腹、膽囊管與膽總管交界處，不宜向膽總管方向過多解剖以免損傷膽管，不要盲目要求明確二管一壺腹解剖關系[2]。對于以下情況應及時、果斷中轉手術：難以控制的出血；發現或可疑膽管損傷；Calot三角解剖關系不清無法分離，特別是剛開展LC初期，對術中中轉開腹應果斷、及時，勿以單純追求LC成功率而忽視手術安全性。本組患者中有5例因Calot三角粘連嚴重無法分離，而及時中轉開腹手術，開腹手術分離粘連仍相當困難，如繼續行LC風險肯定不小。本組患者術后無膽道損傷及膽漏的發生。

總之，隨著LC技術日趨成熟，手術成功率較前明顯提高，對于膽囊炎癥重、手術難度大的患者，術前要掌握患者的詳細情況，術中操作要輕柔，細心辨認，尤其Calot三角處的解剖要格外注意，盡最大可能減少手術并發癥，提高LC手術成功率。

[1]劉進軍．腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎73例體會[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(4)：308-309．

[2]陳訓如.如何安全地完成腹腔鏡膽囊切除術[J].中華肝膽外科雜志，2004，10(11)：785.