巨大褥瘡合并壞死性筋膜炎治愈體會

胡福興，楊學林，韓興海

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例Ⅳ期褥瘡患者。男6例，女2例；年齡25～84歲。病程1個月至1年。脊柱骨折伴截癱5例，老年性癡呆長期臥床2例，脊髓疾患長期臥床1例。創面外觀形狀不規則，深淺不一，腔隙性改變，深達骶骨或股骨大轉子，竇道形成，肉芽老化呈菜花狀，大量膿性分泌物，惡臭明顯，細菌培養多為大腸埃希菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌，常混合厭氧菌感染，病理結果顯示符合壞死性筋膜炎改變。

1.2 治療方法 本組8例入院后立即行創面擴大清創，廣泛切開引流，應用雙氧水生理鹽水洗必泰反復沖洗3～5遍，換藥2～3次/d，選擇高效廣譜抗生素，注意糾正貧血低蛋白血癥，5～7 d后行進一步擴大清創皮瓣或肌皮瓣修復術；術中擴大切口，沿創緣2～3 cm切開皮膚，盡量完整切除壞死皮膚皮下組織及壞死筋膜，包括潛在腔隙和竇道，如果骶尾骨坐骨等骨質壞死一并清除，雙氧水生理鹽水洗必泰反復沖洗3～5遍，甲硝唑注射液反復沖洗3遍，根據創面位置大小，選擇臀部或大腿局部皮瓣或肌皮瓣旋轉修復，盡量無張力縫合，不留死腔，供瓣區直接縫合或植皮修復，術畢放置連通引流管，術后應用甲硝唑注射液沖洗，引流管負壓吸引，換藥1次/d，根據藥敏應用高效廣譜抗生素，同時加強白蛋白、血漿、紅細胞等支持療法，注意糾正水電解質紊亂及酸堿失衡。

2 結 果

6例皮瓣或肌皮瓣成活良好，Ⅰ期愈合，2例皮瓣邊緣少許壞死，經多次換藥愈合

3 討 論

臀部骶尾部Ⅳ期褥瘡好發于神經脊髓關節病變與自主運動困難者，該群體因缺乏護理局部遭受持續垂直壓力或剪力導致局部組織缺血、缺氧、營養不良而發病，通常是因截癱、中風、腫瘤或髖膝關節功能障礙等長期臥床疾病患者的并發癥，由于患者病程長、貧血、低蛋白血癥、體弱消瘦、代謝異常、營養不良等造成，再加上傷口的感染，護理不當等因素，導致褥瘡長期不愈合并加重，有時可引發骶骨骨髓炎，甚至發展為壞死性筋膜炎[1]。

壞死性筋膜炎是一種擴展迅速且病情兇險的軟組織感染，多見于腹部和四肢，若未及時治療或處理不當，極易致死亡，病理上以皮下組織小血管栓塞為特征，繼發大片組織缺血壞死 ,主要侵犯皮下組織和筋膜，導致嚴重的感染和全身中毒癥狀，一般不累及肌肉，這與肌肉血供較好有關。病源菌多為多種需氧菌和厭氧菌的混合感染，易感人群為免疫力低下的患者[2]。本組患者因長期臥床，創面受壓形成巨大褥瘡，營養狀態不良，免疫能力低下，一旦創面感染，不易局限而迅速擴散，從而形成壞死性筋膜炎。

壞死性筋膜炎治療的關鍵在于應一旦診斷成立，立即進行擴大清創引流，選擇高效廣譜敏感抗生素，迅速控制癥狀，改善全身狀況，條件允許下盡早選擇皮瓣肌皮瓣修復創面，創面位置淺表，無骨關節外露骨髓炎者選擇局部皮瓣修復即可，如果創面位置深在，骨髓炎骨質破壞者，應選擇血運更好的臀大肌或股薄肌皮瓣修復為宜。

全身支持治療是治療成功的基礎。本組患者為褥瘡繼發壞死性筋膜炎，病程較長，營養狀況較差，免疫能力較低，臟器功能較弱，全身支持治療顯得更為重要；主要措施：應用紅細胞血漿白蛋白等糾正貧血低蛋白血癥，應用能量合劑血管擴張劑等保護主要臟器功能，注意保護胃腸道，增加胃腸道營養，必要時鼻飼飲食，同時靜脈應用氨基酸脂肪乳等加強營養支持，必要時使用免疫球蛋白增強機體免疫力。

[1]凡桂勇，華錦明，田康松.臀部Ⅳ期褥瘡皮瓣轉移的外科策略[J].中國現代醫藥雜志，2009，11（9）:6-7.

[2]吳慶云，張 宏，李培富，等.治愈巨大褥瘡并發壞死性筋膜炎1例[J]. 創傷外科雜志，2009，11（4）：381.