皮神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損

郭永強，王劍利，楊華山

手指皮膚缺損在臨床上十分常見，處理不當(dāng)會影響手指的外觀和功能[1]。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院采用帶掌（指）背皮神經(jīng)的逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損22例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例22指。男16例，女6例；年齡18～52歲，平均28歲。其中拇指3例，示指4例，中指9例，環(huán)指6例。損傷部位：手指中節(jié)背側(cè)皮膚缺損15例，指端皮膚缺損7例。急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)14例。皮瓣面積1.5 cm×1.9 cm～2.0 cm×6.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 均在臂叢麻醉下行手術(shù)。傷口徹底清創(chuàng)后，按皮膚缺損面積設(shè)計皮瓣，使皮瓣較創(chuàng)面大約10%。指背皮神經(jīng)筋膜皮瓣切取部位在手指近節(jié)近段及掌指關(guān)節(jié)背側(cè)方，皮瓣側(cè)緣不超過手指側(cè)中線，軸心線為指背神經(jīng)走行，旋轉(zhuǎn)軸點位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)方。掌背皮神經(jīng)筋膜皮瓣切取部位在掌背，相鄰掌骨區(qū)域，掌背神經(jīng)走行為軸心線，旋轉(zhuǎn)軸點位于指蹼近側(cè)1.5 cm，掌指關(guān)節(jié)間背側(cè)方。皮瓣切取時，先于皮瓣近端作皮膚切口，尋找掌（指）背神經(jīng)，將神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)，切開皮瓣近端，皮下游離，從真皮下至伸肌腱腱周膜淺面之間解剖筋膜組織，形成以該皮神經(jīng)為軸，含皮神經(jīng)及其伴行血管的筋膜蒂，由近至遠逆行切取皮瓣，蒂部達關(guān)節(jié)背側(cè)方旋轉(zhuǎn)點，松止血帶，確認皮瓣血運良好后，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)大多可直接縫合，不能縫合者游離植皮。術(shù)后伸指位石膏托固定，2周后拆外固定行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

22例皮瓣全部成活，2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端腫脹，皮色呈暗紫，并形成水泡，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。全部22例經(jīng)6～12個月隨訪，皮瓣皮膚柔軟，彈性好，色澤正常，供區(qū)無明顯并發(fā)癥。

3 討 論

手指軟組織缺損臨床上多見，處理原則為：①盡量應(yīng)用相近皮膚質(zhì)量的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；②要有良好的感覺；③需要有良好形態(tài)。常用的方法有帶蒂皮瓣、指固有動脈為蒂的指側(cè)方皮瓣、足趾趾腹微型皮瓣等。各種方法各有其優(yōu)缺點：帶蒂皮瓣手術(shù)簡單，但固定時間長，需二次手術(shù)斷蒂，術(shù)后皮瓣臃腫、感覺恢復(fù)差。側(cè)方血管蒂皮瓣外形飽滿，感覺恢復(fù)好，需犧牲一側(cè)指固有動脈，對供指的損害大，影響患指血運，有報道14%的患者對寒冷耐受力差，其中5%的患者遇冷出現(xiàn)疼痛、麻木、關(guān)節(jié)僵硬。游離足趾趾腹皮瓣外形、感覺及功能均恢復(fù)良好，但手術(shù)復(fù)雜，吻合血管時間長，風(fēng)險大。

顯微解剖研究證實皮神經(jīng)確有營養(yǎng)血管伴行，此營養(yǎng)血管與皮下血管網(wǎng)相吻合，為皮神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂島狀皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。在手背側(cè)掌指背神經(jīng)側(cè)走向恒定[2，3]，手指背側(cè)皮膚主要由指固有動脈分支供血，指固有動脈在近節(jié)手指近、中1/3平面以遠，向指背發(fā)出8～13支背側(cè)支動脈，并相互連接，形成指背動脈網(wǎng)。其眾多小分支沿皮神經(jīng)縱向交織，以多節(jié)段、多源性方式營養(yǎng)皮神經(jīng)這種網(wǎng)狀交織豐富的血供，是皮神經(jīng)筋膜皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)。同時掌指背側(cè)豐富的皮下靜脈網(wǎng)以直接回流和“迷宮樣”回流兩種方式保證皮瓣靜脈回流通暢[4]。

本術(shù)式有以下優(yōu)點：①掌指背皮神經(jīng)在手背走行恒定、位置淺表，手術(shù)操作簡單；②皮瓣應(yīng)用符合“以手修復(fù)手”、“以次要部位修復(fù)重要部位”、“能用鄰近皮瓣修復(fù)的不用遠位皮瓣修復(fù)”的原則；③皮瓣包含皮神經(jīng)、靜脈、筋膜組織的“復(fù)合蒂”，增加了皮瓣動脈供血及靜脈回流通道，利于皮瓣的成活；④皮瓣攜帶皮神經(jīng)可與受區(qū)神經(jīng)吻合，有效恢復(fù)受區(qū)感覺；⑤皮瓣不含重要血管，供區(qū)均在手部非功能區(qū)，對手部損傷較小；⑥不干擾相鄰手指，在多指損傷時也不受限制。其不足之處：皮瓣切取面積不能過大，對手指較大面積骨外露創(chuàng)面需慎重使用。

應(yīng)用本術(shù)式時需注意：①皮瓣切取時應(yīng)以皮神經(jīng)為軸，注意切取皮瓣時保護其周圍的筋膜血管網(wǎng)，蒂部寬度以8 mm以上為宜，在保證皮瓣血供的同時，不影響蒂部的旋轉(zhuǎn)覆蓋[5]；②注意蒂部的處理，適當(dāng)游離指背皮膚以減少蒂部移位后皮膚縫合張力；③皮瓣攜帶的皮神經(jīng)可與受區(qū)指神經(jīng)吻合，以利感覺的恢復(fù)。

[1]顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.330.

[2]Kateva M，Dimitrov K.Neurocutaneous metacarpal flaps[J].Acta Chir Plast，2008，50(3):89-92.

[3]Akyürek M，Safak T，Sonmez E.A new flap design:neural-island flap[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(6):1467-77.

[4]張世民，袁 鋒，俞光榮，等.遠端蒂拇指背尺側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損及靜脈回流[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(2)：206-208.

[5]鄭和平，徐永清，張世民.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[J].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006.24-27.