陰莖皮膚及陰囊完全撕脫傷的一期急診修復

于海易，王希友，韓家盛，郭旭光，李偉盛，孫 波，趙家敏

陰莖皮膚與陰囊外傷多合并陰莖、睪丸精索及其它器官的損傷，單純陰莖皮膚或陰囊損傷少見，而二者同時完全撕脫缺損亦罕見。該病部位特殊，不但涉及陰莖陰囊，而且有時伴睪丸損傷?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院1999—2011年收治的8例患者總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，年齡19～52歲。陰莖及陰囊皮膚完全撕脫傷8例，一側精索完全斷裂睪丸壞死2例；機器絞傷6例，合并多器官損傷2例；擠壓傷2例。傷后6 h內7例、72 h后外院轉入1例（系原位撕脫皮膚修復失敗）。全部8例均急診應用軸性轉移皮瓣一期修復創(chuàng)面。其中，腹壁下血管之臍旁軸型皮瓣1例、腹壁淺血管下腹部軸型皮瓣3例，旋髂淺動脈之腹股溝皮瓣1例、陰部外淺血管之陰股溝皮瓣及1例，發(fā)源于股動脈的小分支供應之股前內側皮瓣2例。

1.2 手術方法

1．2．1 清創(chuàng) 麻醉后，切除壞死組織的同時注意保護殘留組織。一般機器絞傷的組織損傷較淺，僅局限于淺筋膜，異物污染相對較輕；擠壓傷常受力大，受傷范圍廣，會陰周圍軟組織挫傷嚴重，壞死組織多，常有異物。

1．2．2 評估局部傷情，計算缺損面積 傷情評估重點是髂腹部皮膚組織的健康、完整，然后根據(jù)缺損面積及缺損周圍皮膚組織挫傷情況，確定皮瓣選定。

1．2．3 皮瓣設計與切除 應用多普勒選取知名血管供應的、會陰臨區(qū)軸型皮瓣，轉移修復以減少對血運的影響，保證創(chuàng)面的愈合?？晒┻x用的有：①腹壁下血管之臍旁軸型皮瓣；②腹壁淺血管下腹部軸型皮瓣；③旋髂淺動脈之腹股溝皮瓣；④陰部外淺血管之陰股溝皮瓣；⑤發(fā)源于股動脈的小分支供應之股前內側皮瓣。皮瓣設計時，依其比缺損區(qū)約大10%確定，形狀為長梭形，沿皮瓣軸線設計；然后切取皮瓣：①臍旁軸型皮瓣：蒂長為軸血管起始處至創(chuàng)面外上角間距離；常規(guī)皮瓣及血管游離后，在血管蒂根部與創(chuàng)面外上角間打通4～5 cm寬的皮下隧道，將皮瓣做180°旋轉后經(jīng)隧道引出，封閉創(chuàng)面；②下腹部軸型皮瓣：應用超聲多普勒測出腹壁淺動脈并標出血管走行，沿軸線標記皮瓣范圍，切取皮瓣，然后轉移皮瓣；③胸臍帶蒂軸型皮瓣：設計臍與肩胛骨下角連線為軸，在側胸部及外上腹部長形皮瓣，先切開皮瓣的胸壁端至筋膜下層，由胸壁端向腹部將皮瓣掀起至臍旁，游離出向外的胸臍支；再切開皮瓣下端，使成為以腹壁下血管為蒂的胸臍皮瓣；然后于陰莖根部向血管蒂方向打通皮下隧道，經(jīng)皮下隧道將皮瓣軸型轉移至會陰部皮膚缺損區(qū)，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面；④股前內側皮瓣：于大腿前內側，以髂前上棘至股骨內側髁連線的中點為皮支穿出點，以該點至腹股溝韌帶中點的連線為血管蒂的體表投影，以股直肌、縫匠肌、股內側肌構成三角間隙為基準向周圍相應擴大后構成皮瓣，所取皮瓣覆蓋會陰缺損面。

1．2．4 修復創(chuàng)面 皮瓣順行覆蓋創(chuàng)面后，與包皮殘緣及陰囊殘緣間斷或連續(xù)縫合，最后妥善包扎并塑性，留置尿管。

2 結 果

本組8例，均一期急診修復。皮膚甲級愈合6例，乙級愈合且無功能障礙2例。1例較胖體形患者，應用胸臍皮瓣術后陰莖形態(tài)略顯臃腫，行皮下纖維組織切除后形態(tài)功能滿意。1例皮瓣皮緣壞死約1.5 cm×3.0 cm，1年后局部皮膚瘢痕化，無功能障礙。隨訪時間1～4年，無睪丸萎縮及尿道狹窄、性功能障礙，患者本人及配偶均滿意。

3 討 論

陰莖、陰囊位置隱蔽，皮膚松弛，與淺深筋膜間結合疏松，外傷概率低。但是，其在外力作用下，易發(fā)生嚴重的損傷，即完全撕脫、大面積缺損，嚴重者常合并臨近組織損傷。陰莖、陰囊皮膚大面積撕脫傷應用皮瓣修復文獻報道不多[1]，常用的方法有取健康的自體中厚皮片[2]或網(wǎng)狀皮片[3]-游離皮片移植法、任意皮瓣修復法及陰囊或下腹部包埋法。皮片法取材方便、靈活，但易感染、失敗率高；任意皮瓣常受長寬比例的影響，應用困難；包埋法，簡單，易成功，但術后生活影響較大，并有再手術或多次手術的問題。能否應用已撕脫的組織直接修復創(chuàng)面，郭杰等[4]將皮膚撕脫傷撕脫皮瓣微血管鑄形后進行掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，撕脫皮膚內有3種病理變化：血管斷裂、完全性血拴、不完全性血拴，且血管損傷性改變存在于整個外傷皮膚撕脫區(qū)，因此撕脫皮膚原位縫合或作為補片，因為其常常發(fā)生壞死[3]。因而，對創(chuàng)面大、皮膚缺失較多者，目前尚少有一期修復并較為理想的治療選擇。隨著顯微外科技術的快速發(fā)展,帶血管蒂皮瓣移植技術日臻成熟和完善并日益受到臨床重視。目前帶血管蒂皮瓣種類繁多,但原則化、標準化采用皮瓣已被人們接受[5]。本組8例，均應用皮瓣移植技術，一期修復成功，供區(qū)隱蔽，可直接閉合，不留功能障礙。筆者認為軸型皮瓣血管豐富，血管相對穩(wěn)定、旋轉弧度大、不易發(fā)生血運障礙，皮瓣厚薄適宜,能滿足器官的功能要求，應作為陰莖、陰囊皮膚大面積缺損患者的首選治療方法。在皮瓣的具體取舍上，應根據(jù)患者體形情況、創(chuàng)面損傷情況、就診時間、皮瓣的蒂部健康如否，和血運情況而定。體形較胖者（本組1例），皮瓣移植后陰莖略顯臃腫，宜術時行皮瓣下組織修整或選擇另外皮瓣修復。筆者認為，在患者腹股溝部組織健康，血供不受損傷影響的前提下，下腹部軸性皮瓣與股前皮瓣似以更適合于要求。值得一提的是，對于包皮未環(huán)切的患者，游離多余的包皮可達到一期治療遠端、個別患者可能達到中段的陰莖皮膚缺損；另外，新陰囊開始時位于皮瓣下可能表現(xiàn)為張力較高，但6個月后，由于睪丸的擴張作用會使其趨于自然。在應用中，發(fā)現(xiàn)以下問題尚需解決：①由于皮瓣帶有皮膚淺筋膜，對于肥胖患者術后顯得臃腫，應行二期皮下纖維組織切除及整形；②帶血管蒂皮瓣技術是健康的供區(qū)用于缺損區(qū)的修復，這對因傷導致患者產(chǎn)生的精神刺激會進一步加重，如供區(qū)的瘢痕、術后器官形態(tài)的變化、功能影響等，應加強對患者的心理疏導。

[1]Mohr AM,Pham AM,Lavely RF,et al.Management of trauma to the male external genitalia:the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scales[J].J Urol,2003,70(6pt1):2311-2315.

[2]韓振藩，李冰清.泌尿外科手術并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.228，291.

[3]郭應祿，周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學[M].第9版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009.2783-2789.

[4]郭 杰，李 江，魯開化，等.皮膚撕脫傷撕脫皮瓣微血管鑄型的掃描電鏡觀察[J].中國修復重建外科雜志，1991，13(2):119-121.

[5]范啟申，周祥吉，劉玉杰.骨科顯微與微創(chuàng)手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.178-226.