經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合后腹腔鏡在腎盂癌治療中的應(yīng)用

姚俊波 夏 濤 程漢波 錢海洋 賈 波 高瑞輝 鄧思文

2007年5月-2012年5月，我院對(duì)28例腎盂癌患者行經(jīng)尿道聯(lián)合后腹腔鏡行腎、輸尿管全段切除，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男性18例，女性10例。年齡48～79歲，平均61.8歲。同時(shí)伴有輸尿管癌3例，膀胱癌5例。患者臨床表現(xiàn)不一，無痛性肉眼血尿19例，腰部酸脹不適、患側(cè)腎積水6例，體檢發(fā)現(xiàn)腎盂占位3例。術(shù)前IVU、CT、MRI和MRU等檢查結(jié)果提示腎盂占位性病變，健側(cè)腎經(jīng)ECT檢查均正常，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查11例找到瘤細(xì)胞，熒光原位雜交(FISH)畸變陽性22例［1］。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前常規(guī)禁食水及灌腸，行腸道準(zhǔn)備，氣管插管全麻下手術(shù)?；颊呦热〗厥?，行膀胱鏡檢查，明確膀胱內(nèi)病變情況，尋找患側(cè)輸尿管口，并插入帶氣囊的F6輸尿管，導(dǎo)管約5 cm，氣囊注水1 ml，合并輸尿管腫瘤的將氣囊置于腫瘤下方，更換輸尿管鏡，距輸尿管口1 cm處，環(huán)繞輸尿管開口以鈥激光行袖套狀切除，直至暴露出膀胱外脂肪，接著向上游離輸尿管下段，充分止血后灼燒輸尿管開口，合并膀胱內(nèi)腫瘤者同時(shí)行鈥激光切除術(shù)，插入F20三腔導(dǎo)尿管。然后患者取健側(cè)臥位，行腹腔鏡治療:①建立人工腹膜后腔隙:在腋中線與髂峭上緣約2 cm相交處作一長(zhǎng)2 cm的切口，建立腹膜后腔隙。電視監(jiān)視下分別取于12肋下緣與腋前線和腋后線交點(diǎn)建立3個(gè)操作通道。②腹腔鏡下行患側(cè)腎和輸尿管全段切除術(shù):直視下明確膈肌腳、腰大肌、腹膜反折線、腎周筋膜等解剖標(biāo)記;在腰大肌與腎周筋膜間分離腎周筋膜的背側(cè)面，上至膈肌、下至髂血管水平。在腰大肌前面游離出輸尿管，在病變下方用Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉輸尿管;于近腎門處應(yīng)用吸引器分開背側(cè)的腎周筋膜，右側(cè)先顯露下腔靜脈，游離位于其表面的腎動(dòng)脈;左側(cè)可直接顯露腎動(dòng)脈，如遇小血管可用超聲刀切斷，用Hem-o-lok結(jié)扎鎖三重夾閉腎動(dòng)脈，近心端2個(gè)夾，遠(yuǎn)心端1個(gè)夾，中間切斷腎動(dòng)脈［2］。然后游離腎靜脈，采用同樣的方法切斷腎靜脈，右側(cè)注意勿損傷下腔靜脈，在脂肪囊外游離腎上極、腹側(cè)及腎下極，保留腎上腺，使用抓鉗和吸引器頭分離腹膜和腎周筋膜腹側(cè)面的間隙，并在腎周筋膜外游離出整個(gè)腎臟。③沿著輸尿管向下游離，直至膀胱后側(cè)，完整地將輸尿管“拔”出，取出標(biāo)本后要檢查輸尿管是否完整。將切除的腎、輸尿管放入垃圾袋，于12肋下緣2個(gè)穿刺點(diǎn)間行一約6 cm的切口取出標(biāo)本。充分止血后，于髂峭上緣切口留置F26引流管，縫合各切口。術(shù)后常規(guī)行膀胱內(nèi)灌注化療，定期行膀胱鏡、B超檢查。

2 結(jié)果

本組28例手術(shù)均取得成功，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為200～320 min，平均為252 min，術(shù)中出血量為 100～800 ml，平均 282 ml，腸道恢復(fù)時(shí)間為2～5天，平均2天，術(shù)后7～12天痊愈出院。術(shù)后病理檢查結(jié)果:28例均為移行細(xì)胞癌，其中8例為Ⅱ級(jí)，5例為Ⅲ級(jí)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用吡柔比星進(jìn)行膀胱灌注化療以預(yù)防膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，隨訪3～60個(gè)月，平均隨訪28個(gè)月，每3個(gè)月行尿脫落細(xì)胞學(xué)、B超、膀胱鏡等檢查。3例術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)部位以外的膀胱癌復(fù)發(fā)(新生腫瘤)，其他患者均無瘤生存。

3 討論

腎盂癌是尿路上皮癌常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌，占腎腫瘤的10%，尿路上皮腫瘤的5%。由于尿路上皮器官腫瘤接觸的致癌物質(zhì)是相同的，因而尿路腫瘤有多器官發(fā)病傾向，常是順尿流方向發(fā)病，研究發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤術(shù)后發(fā)生膀胱癌的概率為13%～47%，且多發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)［3］。自從 Clayman等［4］于1991年首次報(bào)道腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)以來，眾多學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了大量的研究及改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)其具備以下的優(yōu)點(diǎn):①視野清楚，解剖層次清晰，創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，手術(shù)對(duì)患者的身體內(nèi)環(huán)境影響小，安全性高。②術(shù)后恢復(fù)快，住院 時(shí)間短，患者恢復(fù)正常生活和工作時(shí)間短。③無開放性手術(shù)的長(zhǎng)切口、肌肉離斷及對(duì)切口大力牽拉等操作性損傷［5］。開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療腎盂癌對(duì)腫瘤的預(yù)后及腫瘤特異生存率沒有差別，腹腔鏡手術(shù)并沒有增加腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而腫瘤的分期和分級(jí)才是影響腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的最重要因素［6］。

輸尿管是一條呈管狀的平滑肌性組織，質(zhì)地堅(jiān)韌，具有彈性，不易斷裂，加之輸尿管周圍結(jié)締組織又比較疏松，動(dòng)脈及吻合支細(xì)小，因此雖然輸尿管行程長(zhǎng)，動(dòng)脈來源多，剝離時(shí)僅出現(xiàn)少量滲血，不會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性大出血。輸尿管在進(jìn)入膀胱之前，其環(huán)形和斜行的肌層逐漸消失，只有完全縱行走向的肌層。尿路移行細(xì)胞癌具有易浸潤(rùn)、多中心復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，特別輸尿管殘端復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～75%，甚至向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移，而復(fù)發(fā)于膀胱其他部位的概率僅為正常人群的2倍［7］，因此，輸尿管必需全段完整切除，預(yù)防腫瘤種植，并且術(shù)中需防止腫瘤溢出，切除不盡而出現(xiàn)原位、膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，穿刺點(diǎn)、切口種植。文獻(xiàn)報(bào)道［8］袖狀切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段方法有5種:①開放切除術(shù);②經(jīng)膀胱腹腔鏡分離結(jié)扎術(shù);③腹腔鏡下Endo-GIA閉切除術(shù);④經(jīng)尿道電切向上撥除術(shù);⑤輸尿管套疊術(shù)。Raman等［9］認(rèn)為30%～50%腎及輸尿管全段切除患者膀胱內(nèi)無瘤區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，說明沒有哪種方法處理輸尿管下段更具優(yōu)勢(shì)。理論上講，開放切除術(shù)和膀胱內(nèi)腔鏡分離結(jié)扎術(shù)都符合腫瘤手術(shù)原則，均能夠完整切除腫瘤，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，可能損傷對(duì)側(cè)輸尿管口及三角區(qū)，肥胖患者切除比較困難。相比之下，經(jīng)尿道袖狀切除輸尿管術(shù)［10］，容易操作，并且能完全切除輸尿管，同時(shí)可治療其他膀胱內(nèi)的病變。本組病例為防止發(fā)生腫瘤種植，術(shù)中提前在病變下方用帶氣囊的F6輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行阻斷、減輕術(shù)中擠壓并保持膀胱引流通暢，能阻止腫瘤在膀胱、盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。為防止出現(xiàn)腹膜后積液，本組病例術(shù)后未進(jìn)行膀胱沖洗，持續(xù)導(dǎo)尿7～10天。術(shù)中需充分游離輸尿管，切忌暴力，預(yù)防腹腔鏡下將輸尿管拉斷，尤其是輸尿管與周圍黏連較重時(shí)，需完全游離出輸尿管再抽出，抽出后需檢查輸尿管的完整性，確保完整切除。本組有3例術(shù)后出現(xiàn)膀胱內(nèi)其他部位腫瘤復(fù)發(fā)，發(fā)生率為10.71%，而術(shù)前合并有膀胱內(nèi)移行細(xì)胞癌，沒有出現(xiàn)腹膜后、穿刺點(diǎn)及切口種植。Vardi等［11］和喻彬等［12］研究也表明經(jīng)尿道膀胱袖套狀切除不縫合膀胱切口術(shù)后1周手術(shù)缺損已閉合，并且對(duì)上尿路移行細(xì)胞癌，經(jīng)尿道膀胱袖套狀切除安全可行，可達(dá)到與開放手術(shù)同樣的根治效果。

鈥激光是1種近年來發(fā)展起來的醫(yī)用新型激光，波長(zhǎng)約2 124 nm，以脈沖式發(fā)射、波長(zhǎng)不變的特性區(qū)別于其他醫(yī)用激光的臨床應(yīng)用能力。鈥激光的脈沖時(shí)間遠(yuǎn)短于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，并且瞬時(shí)峰值功率高達(dá)10 kW，具有極佳的切割和汽化功能。鈥激光波長(zhǎng)恰位于水的吸收范圍，這決定了其為非選擇性組織激光，對(duì)任何組織作用一致。傳遞鈥激光能量的光纖直徑200～1 000 μm，能夠用于膀胱鏡、硬性及軟性輸尿管鏡，可在泌尿系統(tǒng)的任何部位進(jìn)行治療。其具有切割氣化、止血碎石等全方位的功能，因此目前已廣泛應(yīng)用于腔內(nèi)泌尿外科的多種疾病的治療。有報(bào)道認(rèn)為，輸尿管鏡配合鈥激光治療局部低度惡性的上尿路移行細(xì)胞癌是1種安全而有效的方式，腫瘤大小和位置不影響治療方式的選擇［13］。陳偉等［14］和黃伯師等［15］研究表明經(jīng)尿道鈥激光輸尿管下段及膀胱袖套樣切除損傷小、出血少，療效與開放手術(shù)無顯著差異。

我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合后腹腔鏡在腎盂癌具有以下優(yōu)點(diǎn):①只做3個(gè)小切口即可切除患腎、輸尿管全長(zhǎng)及部分膀胱，達(dá)到根治術(shù)的目的;②簡(jiǎn)化了操作步驟，減少了麻醉及手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快;③提前阻斷輸尿管，減少了膀胱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì);④能夠同時(shí)治療其他膀胱內(nèi)疾病。因此，該手術(shù)方式成為Ⅰ、Ⅱ期腎盂癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)手式之一，值得推廣。

［1］原小斌，王東文，馬志方，等.熒光原位雜交(FISH)技術(shù)在尿路上皮腫瘤診斷中的應(yīng)用研究〔J〕.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，4:219.

［2］羅俊航，陳 煒，陳凌武，等.Hem-o-lok結(jié)扎鎖在后腹腔鏡腎切除術(shù)腎蒂血管處理中的應(yīng)用〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2007，12(3):183.

［3］Matsui Y，Utsunomiya N，Ichioka K，et al.Risk factors for subsequent development of bladder cancer after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract〔J〕.U-rology，2005，65:279.

［4］Clayman RV，Kavoussi LR，F(xiàn)igenshau RS，et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report〔J〕.Laparoendosc Surg，1991，1:343.

［5］Kume H，Teramoto S，Tomita K，et al.Bladder recurrence of upper urinary tract cancer after laparoscopic surgery〔J〕.J Surg Oncol，2006，93(4):318.

［6］Hattori R，Yoshino Y，Gotoh M，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter:Nagoya experience〔J〕.Urology，2006，67(4):701.

［7］孔垂?jié)?，?奔，李振華，等.預(yù)防腎盂輸尿管癌術(shù)后再發(fā)膀胱癌的手術(shù)方法研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2006，27(4):250.

［8］Matin SF.Radical laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma:current status〔J〕.BJU Int，2005，95(2):68.

［9］Raman JD，Palese MA，Ng CK，et al.Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma〔J〕.JSLS，2006，10(4):432.

［10］張 旭，朱慶國，馬 鑫，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及臨床效果(附30例報(bào)告)〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002，17(8):402.

［11］Vardi IY，Stern JA，Gonzalez CM，et al.Novel technique for management of distal ureter and en block resection of bladder cuff during hand-assisted laparoscopic nepphroureterectomy〔J〕.Urology，2006，67:89.

［12］喻 彬，陳 煒，鄒 青.腹腔鏡根治性腎輸尿管全切25例臨床分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，4:404.

［13］Chen GL，Bagley DH.Ureteroscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys〔J〕.Urology，2000，164(4):1173.

［14］陳 偉，經(jīng) 霄，杜傳軍，等.經(jīng)尿道鈥激光輸尿管下段及膀胱袖套樣切除在后腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2010，4:568.

［15］黃伯師，張少林，丁勇全，等.腎盂癌根治術(shù)中Nd:YAG激光經(jīng)尿道行輸尿管下段切除術(shù)五例報(bào)告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2002，23:730.