甲狀腺癌補救性二次手術中喉返神經的顯露及保護

鄧蒞霏 劉學明 王一鳳 魏運輝 廖劍平

甲狀腺癌多數表現為甲狀腺無癥狀性單發結節，故臨床上常見以良性結節而行局部切除甚至結節剜除術的甲狀腺癌病例，對此類患者均需要行補救性二次手術，即按甲狀腺腫瘤外科原則，進行規范的甲狀腺切除及必要的淋巴結清掃術。喉返神經損傷是甲狀腺外科的嚴重并發癥，我們擬就近2年來收治的相關病例進行總結分析，探討甲狀腺癌二次手術中喉返神經的顯露和保護。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組條件:術后標本經本院病理醫師會診為分化型甲狀腺癌，而在外院行甲狀腺結節剜除或包括結節在內的腺體部分切除、大部分切除者。排除已在外院行甲狀腺單葉切除或腺體全切除術而僅需要再行頸部淋巴結清掃術的患者。2011年6月至2013年6月符合入組條件患者43例，其中男性6例，女性37例;年齡21～54(平均34)歲;乳頭狀癌35例，濾泡癌8例;初次術后聲嘶患者3例，發音正常40例;入院后均行喉鏡檢查，3例聲嘶患者均有術側聲帶麻痹，其余患者聲帶活動正常。第二次手術距初次手術時間為7～30天，平均10.4 天。

1.2 方法

行殘葉切除+同側Ⅵ區清掃35例，行殘葉切除+對側腺葉全切除+雙側Ⅵ區清掃2例，行殘葉切除+同側Ⅵ區清掃+同側頸側區清掃6例。將原手術切口切開，必要時梭形切除原手術瘢痕并適當向兩側延長以改善顯露，需行頸側區清掃者將切口向后上方弧形延長至斜方肌前緣，翻瓣、懸吊固定。觀察殘葉所在一側帶狀肌與殘葉腺體之間的粘連情況，如粘連程度較輕可直接從頸白線入路顯露殘余腺葉，如粘連緊密且范圍較廣，則改在胸鎖乳突肌前緣切開，從帶狀肌外側緣向內分離顯露殘葉之側方及上下極，殘葉表面粘連之帶狀肌則在粘連區邊緣以外切斷，使其保留在殘葉腺體之上，待按連續整塊原則(en bloc)與殘葉腺體一并切除［1］。分離殘葉、Ⅵ區清掃和顯露喉返神經的共同原則是盡量在前次手術尚未涉及的部位開始，如原發灶較小且上次手術僅行腫物小范圍的剜除，則殘葉腺體背面及側方的結構尚無大的擾動，基本上可按正常的腺葉切除來操作，顯露、解剖神經的同時也完成對殘葉的分離。如前次手術切除的范圍較大而殘余腺體較小則局部的組織水腫和瘢痕粘連會非常嚴重，此時應先盡量找到喉返神經，再向前次手術的炎性水腫、瘢痕粘連區分離，分離殘葉在直視神經的狀態下操作，以確保無損傷，殘葉分離和神經顯露常常要交替進行。殘葉切除后行Ⅵ區清掃，此時喉返神經氣管段大多已全程顯露，重點是清掃過程中的神經保護，銳性解離為主，喉返神經附近的滲血用濕鹽水紗布壓迫及雙極電凝止血。

2 結果

本組43例患者，均在二次補救性手術中顯露喉返神經，共顯露喉返神經45條，3例聲嘶的患者術中探查發現神經切斷1例，誤扎2例，神經被切斷者因術區水腫、神經斷端粘連，故未行神經吻合，2例誤扎者予松解結扎，但術后聲嘶癥狀未改善。其余40例患者二次手術后發音依然正常，二次手術未造成新的喉返神經損傷。術后暫時性低鈣手足麻木1例，20天后自行緩解。術后病理結果:原發灶癌陽性15例，分別為殘葉陽性14例，對側腺體陽性1例;15例原發灶陽性患者中6例伴有氣管旁或頸側區淋巴結轉移;而原發灶陰性的28例中有6例氣管旁或頸側區淋巴結轉移。補救性二次手術原發灶陽性率為34.88%(15/43)，區域淋巴結陽性率為27.90%(12/43)，二次手術總的腫瘤陽性率為48.84%(21/43)。

3 討論

由于先進的甲狀腺腫瘤外科理念及規范的甲狀腺外科技術尚不普及，加上診斷技術及設備上的限制，甲狀腺癌性結節在很多基層醫院往往被當成良性結節而行局部切除。這種非規范性手術的直接后果就是導致了較高的喉返神經損傷率和癌的殘留率。本組資料顯示，外院初次手術后的喉返神經損傷率為6.98%(3/43)，屬于較高的水平。國外有經驗的頭頸外科醫師其損傷率多控制在1%以下［2］。國內腫瘤醫院頭頸外科、大型綜合性醫院的甲狀腺外科及耳鼻咽喉科報告的損傷率則在0.6%～3.0%［3-5］。本組補救性二次手術總的腫瘤陽性率高達48.84%(21/43)，與國內的眾多文獻報告［1，6-7］及我科的早期資料［8］基本一致。因而對于歷經非規范性手術的甲狀腺癌患者，補救性的二次手術必不可少。

喉返神經的保護是甲狀腺外科手術中的重要內容之一，國內外的主流觀點均認為［9-10］，解剖、顯露喉返神經是保護和避免其損傷的最有效方法。常規的甲狀腺手術中，對于喉返神經的顯露和解剖，相關的經驗和技巧已經相當成熟［11］，最常見的是利用喉返神經行程中的各種解剖標志來定位神經并在此基礎上進行神經的顯露和/或解剖，這些解剖標志主要指喉返神經入喉處(環甲關節下后方)、喉返神經在氣管食管溝內的行程區以及喉返神經與甲狀腺下動脈的交叉處等。然而在二次手術的條件下，由于術區的組織水腫和粘連，均可使局部的解剖結構和組織層次紊亂，甚至喉返神經本身也有移位，給包括喉返神經保護在內的各種操作帶來了極大的困難。因而甲狀腺二次手術的各種并發癥均較初次手術明顯增加［12］，本組病例二次手術未出現喉返神經損傷應考慮是樣本量較小的緣故。事實上，關于甲狀腺二次手術永久性喉返神經損傷率，國內石嵐報道為 1.4%(1/72)［13］，房居高為 2.3%(3/126)［14］。

由于患者的外院初次手術是行腫物的局部切除，術者出于喉返神經損傷的顧慮往往或多或少保留了腺葉的背側部分腺體，因而很多患者的殘葉背面都保存有初次手術尚未涉及到的區域，我們稱之為“未受侵擾區域”(undissected area)。視甲狀腺腫物在腺體內的位置及前次手術范圍，該區域范圍大小不一，但基本涵蓋了喉返神經氣管段的大部分或部分行程，在這一區域內尋找、顯露喉返神經相對容易、安全。我們的做法是，盡量從前次手術尚未涉足的區域如胸鎖乳突肌前緣、帶狀肌外側等開始分離，由于這些區域還保持著相對正常清晰的解剖層次，各種間隙的分離較為輕松，由此再向殘葉方向推進，往往能避開前次手術的瘢痕水腫區而直接到達殘葉“未受侵擾區域”。由于該區域位置并不恒定，可位于喉返神經入喉處，亦可位于甲狀腺下極位置或甲狀腺中靜脈水平的氣管食管溝，因而術者必須非常熟悉喉返神經在頸段氣管旁的走行特點，在其行程區各部位均能熟練地解剖或顯露神經。

部分病例由于腫瘤體積較大或前次手術切除范圍較多，殘葉體積較小，因而“未受侵擾區域”過于狹小甚至基本不存在，前述方法顯露喉返神經則有較大困難，對此，我們多選擇在遠離甲狀腺下極的頸段氣管旁軟組織中進行分離、尋找，該處遠離甲狀腺下動脈，脂肪、筋膜組織疏松，喉返神經位置相對不固定，分離時常隨周圍軟組織的牽拉一并移動，且位置深在，細小血管豐富，一旦出血，止血過程中很容易誤傷神經，因此操作并不輕松，宜使用蚊式或小彎血管鉗輕柔地撐開行鈍性分離、仔細辨認神經，忌動作粗暴。

我們行補救性二次手術均常規對殘葉側的Ⅵ區進行清掃，故要求全程顯露并解剖走行于頸段氣管食管溝的喉返神經，不可避免地需要在水腫、粘連區內對神經進行分離、解剖。分離神經與周圍組織的粘連應慎用單極電刀，宜使用薄的組織剪或15號小刀片作銳性切割，亦可用蚊式血管鉗進行鈍性撐開分離。對于粘連范圍大且嚴重者，還可考慮在2～4倍手術放大鏡下用顯微器械進行分離以進一步提高操作的精細度。另外，創面滲血是在分離神經過程中的另一棘手問題，常給術者帶來極大干擾。由于二次手術區域呈炎性、水腫改變，創面可有廣泛的毛細血管滲血，無法用結扎止血，用單極電凝止血則極易造成神經的熱灼傷。而神經外科常使用的雙極電凝鑷，非常尖細，工作時僅在兩電極間放電，對周圍的熱損傷極小，可安全的在喉返神經附近使用［15］，近年來，我們采用鹽水紗布壓迫創面并結合雙極電凝鑷進行止血，效果良好。

總之，喉返神經的顯露和保護是甲狀腺癌補救性二次手術中的難點之一，術者必須具備在常規甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經的豐富經驗并且熟悉頸部的手術解剖方可勝任，同時一定的手術技巧和耐心細致的操作也有助于將神經損傷率控制在合理水平。

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