直腸癌低位保肛術后局部復發的臨床分析

孫 宇 趙裕新 徐光明

本文回顧性分析我科2005年6月至2012年2月收治的17例直腸癌低位保肛局部復發病例的臨床資料，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2012年2月，我科共收治直腸癌患者458例，行直腸癌低位(距肛緣≤7 cm)保肛術(SPO)162例，男性86例，女性76例。年齡(55.40±12.5)歲。大體類型:隆起型18例，潰瘍型89例，浸潤型55例。組織學分型:高分化腺癌28例，中分化腺癌97例，低分化腺癌15例，黏液腺癌22例。臨床病理分期標準按中國抗癌協會大腸癌專業委員會制定的“中下段直腸癌外科治療規范(草案)”［1］。Dukes分期:A期34例，B期62例，C期40例，D期26例。術后局部復發17例，男性11例，女性6例。吻合口復發12例，吻合口周圍組織、盆壁及前列腺復發3例，子宮附件、陰道浸潤復發2例。復發時間為術后8～22個月。

1.2 確診方法

17例通過術后隨訪和體格檢查發現局部復發。有便血、排便性狀改變、會陰部疼痛、盆腔腫塊、排尿困難、下肢水腫，均考慮局部復發。肛門指檢、直腸鏡、陰道鏡及腸腔內超聲檢查可以發現吻合口及周圍組織局部復發，CT、MRI和PET-CT檢查敏感性、特異性和精確性高。17例均發現盆腔局部腫塊甚至軟組織增厚，骶骨和骨盆側面復發。腫瘤標志物(CEA，CA199，CK20，GC-C)檢測水平增高9例。術前活檢或穿刺活檢病理檢查確診者11例。

1.3 治療方法

局部復發確診后再次行手術治療:Miles術6例，其中聯合子宮附件切除1例，聯合膀胱部分切除1例，4例行單純近端腸造口術;另11例患者行盆腔會陰部放療和化療。

2 結果

本組LAP手術復發率為10.5%(17 162)，再次行手術切除復發灶6例，病灶切除率為35.3%，11例(64.7%)復發灶不能切除或大部分切除。6例復發灶切除者基本達到根治要求，術后均獲隨訪，1年生存率達75.0%，3年生存率達33.3%，有1例患者生存期超過5年。

3 討論

3.1 直腸癌術后局部復發原因分析

3.1.1 直腸腫瘤近、遠端切緣的影響 在直腸癌手術中，近端切緣因有足夠可切除腸管而很容易滿足切緣陰性的要求，而遠端切緣距離始終是避免局部復發要關注的重要問題。目前臨床對直腸癌病灶邊緣距肛緣距離的判定已統一為依靠硬質直腸鏡檢查確定。腫瘤遠端直腸至少切除5 cm的概念已經被否認，大量資料表明，除非遠端切緣陽性(殘留)，遠切端長度不是局部復發的重要因素。當前認為遠切長度≥2 cm已足夠［2］。衛生部2010年版診治規范要求切除原發腫瘤并保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌(距肛門5 cm)遠切緣距腫瘤2 cm，建議術中冰凍病理檢查，以證實切緣陰性。本組病例中，每例遠端腸管切除長度均2 cm，符合規范要求，出現復發的原因是術中過分牽拉直腸腸管，以利于遠端腸管閉合器閉合，從而使實際切緣＜2 cm，腸管斷端有微小癌灶殘留。術中行冰凍病理檢查未能取到殘留腫瘤組織，致術后吻合口復發。韓曉燕等研究結果表明，直腸癌沿腸壁內逆向(肛側)浸潤距離平均2.5 cm，特殊類型者(如黏液腺癌)可達4.0 cm［3］。許多學者主張遵循3 cm原則，特殊類型5 cm原則［4］。我們也注意到，吻合口復發是中低位直腸癌術后復發主要類型。直腸癌組織細胞學分型中，分化差的腫瘤，容易沿直腸腸壁組織向下浸潤，超過直腸腫塊下方2 cm以上，這種情況下的低位保肛，會造成吻合口腫瘤復發。因此分化差和Dukes C2期時不適應LAP。吻合口殘余腫瘤時，術后吻合口瘺發生率增高，盆腔放置雙套管沖洗保守治療，吻合口瘺基本不能治愈，病期延長，此時應注意腫瘤早期復發，盡早行根治術(Miles術)［5］。切豈結腸近端造口后，盆腔腫瘤復發后而廣泛轉移。

3.1.2 腫瘤環周切緣的影響 1986年Quirke認為環周切緣(cirumferentialresection margin，CRM)陽性患者直腸癌術后局部復發率高，已經得到大家認可。凡距切緣＜1 mm的直腸系膜內可見腫瘤細胞，即可判斷為環周切緣陽性。1982年英國 Heald教授［6］研究發現直腸系膜中可以存在癌灶，但可無淋巴結轉移，并提出TME。TME的重要意義在于保證系膜完整地切除，術中只要保持了骶前和直腸之間正確的平面與間隙，完整切除了直腸系膜內腫瘤病灶及其附屬的脈管淋巴結與脂肪組織，保護好側韌帶、骶前神經，完全可以達到單憑手術治愈的目標。通過對TME原則手術的中下段直腸癌患者的研究，Boyle等［7］將局部復發形式分4種:中央型;骶骨型;骨盆側面型;混合型。因而術后病理報告環周切緣陰性，在保肛手術選擇中至關重要。回顧性病理報告分析發現:5例直腸周圍組織復發，直腸環周切緣1 mm內發現腫瘤細胞。局部復發病例仍然存在，與環周切緣陽性相關。我們也發現直腸系膜內腫瘤病灶，向直腸遠端方向轉移比腸壁內轉移遠，超過2 cm。腸管切除2 cm時，切緣陰性，但直腸系膜切除2 cm，會造成腫瘤系膜內殘余復發，系膜切除范圍應5 cm。LAP的直腸系膜遠端應完整切除至肛提肌處，吻合口在肛提肌內或肛管處。

3.1.3 直腸周圍淋巴結清掃不徹底的影響 直腸癌淋巴結轉移規律指出，直腸癌原發部位不同，存在上、側、下三方轉移途徑，上方及側方(Ⅲ站)淋巴結轉移率占11%左右［8］，其中T3期患者的轉移率為13.5%，T4期為29%［9］，其轉移以癌旁淋巴結為主，與腫瘤大體類型，分化程度，浸潤深度相關。本組局部復發病例中有8例存在淋巴結轉移復發，其中4例無其他部位復發，分析原因與側方淋巴結、膀胱、子宮附件周圍轉移淋巴結未作清掃或清掃不徹底有關。側方淋巴結清掃的外科技術要求很高，其盆腔清掃范圍在ABC層次。A是自直腸筋膜臟層進行分離，B是腎筋膜前葉延續的，膀胱下筋膜內側骨盆神經叢和髂血管之間，C是髂內血管和盆壁及閉孔筋膜之間。由于術野出血影響，難以完全清掃轉移淋巴結。雖然擴大根治術可以降低局部復發率，但是由于中下段直腸癌患者常規行擴大根治術后可有40%～70%排尿障礙與60%～80%性功能障礙，只有10%～20%患者受益，況且目前臨床上仍以中晚期病變為主(占70%以上)，擴大根治術是否可以讓手術更徹底、遺漏病變更低目前尚無令人信服的資料［10］。我們也認為直腸癌是全身性疾病，擴大切除范圍仍是局部治療，規范性手術在內的綜合治療才是根本措施。值得注意的是，直腸癌淋巴結轉移，常規病理檢查陰性的淋巴結仍1/4仍存在微轉移。進一步證實淋巴結清掃的重要性［11］。

3.2 直腸癌局部復發的手術治療

由于局部復發的直腸癌預后不良，非手術治療生存期短，5年生存率＜5%［12］。直腸周圍的解剖學特點，即周圍器官合并切除對機體重要功能影響較小，為復發病例手術治療提供了條件。故許多學者提倡對沒有遠處轉移的局部復發直腸癌患者，只要全身狀態允許，應采取積極手術治療，這樣既可以切除復發病變，少數病例甚至可以達到根治程度，還可以使部分患者減輕腫瘤負荷，為放療及化療創造條件，使部分患者獲得長期生存。Saito報道復發者的切除率為79%，5年生存率可達31%，對有選擇的患者還可獲得良好的長期生存率［13］。本組病例17例局部復發病例中有6例行病灶切除，切除率35.29%，復發灶不能切除或大部切除11例占64.70%，6例復發灶切除者中基本達到臨床根治要求。術后1年存活率達75.0%，3年存活率達33.3%，已有1例患者生存期超過5年。本組病例中我們對原行Dixon術復發的6例患者改行Miles術，達到R0 3例，R1 1例，R2 2例。其中有1例腫瘤侵犯子宮附件者予聯合子宮及一側附件切除，有1例侵犯膀胱底部的行聯合膀胱部分切除。我們認為，當腫瘤侵犯周圍器官如子宮，膀胱等，可考慮行后盆腔臟器或全盆腔臟器切除手術的擴大切除術，以根治性切除復發腫瘤周圍至少1個受侵犯的器官，如膀胱、前列腺、子宮、陰道 尿道、輸尿管、髂血管、小腸 、卵巢 、輸卵管和骶骨等［14］，但術后并發癥多，腫瘤標志物高的患者預后差。

綜上所述，我們認為1個成功的Dixon手術，必須遵循TME原則，根據患者具體情況如病期病理等，嚴格掌握保肛手術指征，做到治愈疾病與保全功能互相兼顧，遵循根治第一、生存質量第二原則。早期發現是提高復發患者療效的關鍵。一旦確診復發，只要患者全身狀況及局部條件允許，均應積極采取以手術治療為主的綜合治療，以延長生存期。

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