少見部位間變性大細胞淋巴瘤的臨床病理分析

雷 軍 姚麗青 吳在增 齊興峰

間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)起源于活化的、成熟的、細胞毒性T細胞淋巴瘤，常累及淋巴結及結外組織，結外常見皮膚、骨、軟組織等部位，原發于腦、支氣管、牙齦等部位罕見。為了解這些部位ALCL的臨床病理特點、免疫表型及預后，我們現將9例少見部位的ALCL報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南京軍區福州總醫院2002～2011年收治的9例ALCL，其中男性6例，女性3例，年齡21～70歲，平均44.6歲。發生在牙齦2例，表現為右磨牙及左下牙齦腫物;胃部2例，表現為胃脹痛、劍突下燒心感伴發熱，胃鏡檢查提示胃竇部及胃體大彎側占位;肺部2例，表現為咳嗽咳痰伴消瘦，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查提示左上肺及左支氣管占位，單核細胞增多;右枕部1例，表現為間斷性頭痛，伴發熱、視力下降，顱腦CT檢查顯示右枕葉占位性病變，白細胞、粒細胞增多;扁桃體1例，表現為咽部疼痛、有異物感;鼻咽部1例，表現為鼻塞、流涕，鼻咽部CT檢查提示鼻咽部占位。所有病例經病理組織學形態及免疫組化檢查確診為原發系統性ALCL。

1.2 方法

1.2.1 染色 標本均常規固定，石蠟包埋切片，HE染色和免疫組化Envision法染色。所用抗體購自福州邁新公司。CD3、CD4、CD5、CD8、CD56、Bcl-2、EBV、CD45RO、ALK、Ki-67、Pax-5、穿孔素、粒酶 B、TIA-1、CD43、CD7、Galectin-3 染色片用 0.01 mol/L、pH 6.0的檸檬酸鹽高溫高壓抗原修復2 min，CD15、CD30、Bcl-2、Bcl-6、CD2染色用pH 9.0的EDTA 修復液修復40 min;第一抗體孵育4℃過夜，其余步驟按照試劑說明書進行操作，DAB顯色。以PBS代替第一抗體作為空白對照。CD30陽性定位于胞膜與胞質高爾基區，ALK定位可表現為胞質胞核陽性、或胞膜胞質陽性、或胞質陽性或核陽性或胞膜陽性。免疫組化評分標準:無著色為陰性，腫瘤細胞著色＜25%為(+)，26%～50%為(++)，51% ～75%為(+++)，＞75%為(++++)，Ki-67計腫瘤細胞核陽性率。

1.2.2 ALCL分型標準 參照WHO 2008年淋巴瘤新分類［1］，將ALCL依據免疫組化ALK表達與否，分為ALK+和ALK-兩類。

1.2.3 隨訪方法 電話隨訪，9例中7例獲得隨訪。

2 結果

2.1 肉眼觀察結果

牙齦2例:1例為右磨牙腫物，大小為0.5 cm×0.4 cm，1 例為左下牙齦腫物，大小為 0.3 cm ×0.4 cm，切面呈灰白色，質中。胃部2例:1例胃竇部腫物，大小為3 cm×3 cm，界欠清，切面呈灰白色，質硬，累及肌層;1例胃體大彎側腫物，大小為10 cm×6 cm，灰白色，質硬，浸潤至漿膜，與胰頭、十二指腸黏連，周圍淋巴結腫大。肺部2例:1例左主支氣管腫物，灰白組織1粒，直徑為0.2 cm，質中;1例左肺上葉前段腫物，大小為4.8 cm×4 cm，界欠清，切面呈灰白灰褐色，質中。右枕部1例:灰白色不規則組織，大小為4 cm×3 cm，切面呈灰紅灰白色，質地中等。扁桃體1例:乳頭狀腫物直徑為0.5 cm，切面呈灰白色，質中。鼻咽部1例，灰白組織1粒，直徑為0.3 cm，質中。

2.2 鏡檢結果

ALK+7 例(77.8%)，ALK-2 例(22.2%)，兩者形態學相似，大部分病例鏡下瘤細胞實性、黏附成片，細胞顯著間變和多形性，大、中、小混合，標志性細胞為大細胞，核呈卵圓、分葉、腎形或馬蹄形，一至多個核仁，核旁可見嗜酸性區域(相當于高爾基器)，分裂象多見。常見組織學類型有:①普通型-由標志性細胞和多形性瘤巨細胞組成;②淋巴組織細胞型-瘤細胞中混雜大量反應性組織細胞，瘤細胞較小常圍繞小血管;③小細胞型-主要由中等大小的不規則核形的瘤細胞組成，圍繞血管分布。與ALK+比較，ALK-者瘤細胞間變性更顯著、細胞更原始、核漿比更高。本組病例普通型7例(ALK+6例，ALK-1例)，淋巴組織細胞型1例(ALK+)，小細胞型1例(ALK+)。

2.3 免疫組化結果

瘤細胞均強表達CD30，體積大的瘤細胞呈強陽性，小和中等大小的瘤細胞呈弱陽性，表現為胞膜與核旁嗜酸性區域陽性，且常圍繞血管成簇存在。ALK+7例，其中胞質胞核陽性5例，胞質陽性1例，胞核陽性1例。ALK+者大部分瘤細胞表達EMA及T細胞抗原 CD2、CD4、CD43、CD45RO，CD8(1/7)、CD3(2/7)少量瘤細胞表達陽性而CD5、CD7陰性。ALK-者瘤細胞均表達 T細胞標記 CD3、CD2、CD4、CD5、CD45RO，CD8、EMA陰性。大多數 ALCL患者表達LCA、TIA-1、粒酶 B和穿孔素，Galectin-3陽性率達100%(ALK+3/3，ALK-1/1)，CD15、Pax-5 陰性，EBV陽性1例(ALK+)。5例表達 CD56、Bcl-2、Bcl-6，表達者Ki-67指數為80% ～90%，可能與其預后不良有關。Ki-67平均指數為73.3%，高達80% ～90%的患者7例，顯示腫瘤細胞高度增殖活性。

2.4 隨訪結果

隨訪7例(隨訪率77.8%)，83.3%患者為Ⅲ～Ⅳ期，死亡4例(ALK+3例，ALK-1例)。3例生存期為1個月至5年，患者總生存率為42.8%。

3 討論

ALCL是臨床少見的T細胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的2% ～8%。ALCL分原發系統性、原發性皮膚和繼發性皮膚ALCL，就發生部位而言，原發系統性ALCL最常累及淋巴結和皮膚，其它部位包括骨、軟組織、胃腸道等累及罕見。為提高對少見部位ALCL的認識及幫助診斷，本文分析9例少見部位ALCL的臨床病理及免疫表型特征并復習相關文獻。

3.1 臨床特點

WHO 2008年淋巴瘤新分類將ALCL依據免疫標記ALK表達與否，分為ALK+和ALK-兩個獨立的分子亞型，其臨床特點、免疫表型及預后不同。ALK+多見于30歲以下患者，常累及淋巴結及結外部位，除皮膚、骨、軟組織外，還可發生在肺、胃、腦、牙齦、鼻咽部、扁桃體等罕見部位，預后比其他大細胞淋巴瘤好。ALK-多見于中老年患者，結外侵犯較ALK+少，預后更差［2～4］。本文病例以男性患者多見，ALK+病例多于ALK-，癥狀無特異性，多伴有B癥狀，大部分為臨床Ⅲ～Ⅳ期，化放療可緩解但76.3%患者復發，10年生存率低，本文隨訪7例死亡率為57.1%。

3.2 組織學類型

ALCL形態變化大，類型多樣:可分為普通型、淋巴組織細胞型、小細胞型、霍奇金樣型、肉瘤樣型、富于巨細胞型和少細胞型，本組資料顯示結外少見部位ALCL普通型占77.7%(7/9)，均為ALK陽性組，由標志性細胞并混有多形性瘤巨細胞組成。瘤細胞浸潤性生長，黏附成片。細胞呈多形性，大、中、小混合。核怪異，可花環狀、馬蹄形、腎形、R-S細胞樣、破骨細胞樣或胚胎樣。標志性細胞為大細胞，核卵圓、分葉、腎形或馬蹄形，一個至多個核仁，核旁可見嗜酸性區域(相當于高爾基器)，分裂像多見。與ALK+比較，ALK-者瘤細胞黏附性、多形性更明顯，其中1例為小細胞型，主要由小到中等大小的核形不規則的瘤細胞組成，具有煎蛋樣形態特點，瘤細胞圍繞血管分布。

3.3 免疫表型特點

WHO定義ALCL以強烈表達CD30的間變性大細胞為特征，本文9例瘤細胞均CD30強陽性，ALK陽性率 77.7%，與文獻［5，6］的 60% ～ 85% 表達率相符。研究表明ALCL有多個涉及ALK的染色體異位，最常見為t(2;5)(p23;q35)易位，免疫組化顯示ALK為胞核胞質陽性，其他涉及ALK染色體易位的變異型可表現為胞膜胞質陽性、胞膜陽性、胞質陽性、核陽性等多種形態。文獻報道80%ALK表達源自t(2;5)(p23;q35)易位［7］，本文ALK顯示胞質胞核陽性5例，為經典的t(2;5)(p23;q35);另2例陽性提示為其他類型ALK基因變異，提示少見部位的ALCL多為經典的ALK的染色體異位，在治療上可以更有針對性地選擇方案。

Galectin-3是一個同型細胞黏附凝集素，可以下調某些盲腸癌和乳腺癌相關蛋白的表達，促進這些腫瘤的轉移，多用于與CK19聯合診斷甲狀腺乳頭狀癌。本文 Galectin-3表達率100%(ALK+2/2，ALK-2/2)，核漿強陽性，提示 Galectin-3可作為少見部位ALCL診斷很有效的標記，尤其當腫瘤細胞CD30陰性時及與CD30陽性的其他腫瘤鑒別時，是可參考的一個重要指標。

報道稱EMA在 ALK+組陽性率可達100%，而ALK-組表達率僅23% ～33%［8］，本文ALK+者EMA表達率85.7%，ALK-者不表達，兩組表達差異性大。ALCL為T細胞淋巴瘤，大部分瘤細胞表達T抗原(T細胞表型)，部分病例瘤細胞可失去多數全T抗原成裸細胞(Null cell表型)。本文9例瘤細胞大多表達一項或多項T抗原，CD3在ALK-者均表達，在ALK+者多數陰性，與文獻報道一致［9，10］，CD3 對早期 T 細胞有較高的特異性，兩組差異性表達是否提示腫瘤來源不同階段T細胞有待進一步擴大病例證實。本文顯示CD3陰性者CD45RO、CD2多為陽性，故應采用CD3和CD45RO或CD2聯合檢測以提高少見部位ALCL的診斷準確率。本文CD56、Bcl-2、Bcl-6陽性者Ki-67指數高，提示CD56、Bcl-2、Bcl-6可作為1個少見部位ALCL的免疫組化預后指標。

ALCL病因不明，未見相關文獻有EBV陽性報道。本文EBV表達1例，ALK+，發生于鼻咽部，EBV陽性的診斷意義、與ALCL發病機制及預后的關系尚需深入探討。

3.4 診斷與鑒別診斷

累及腦、支氣管、牙齦等罕見部位ALCL患者的臨床癥狀無特異性，組織學形態與結內及其他部位發生的ALCL相似，診斷主要依據病理形態和免疫表型特征。鏡下注意查找核異型性明顯，腎形、馬蹄形偏位核的特征性大細胞，圍繞血管成簇存在;免疫組化CD30強表達，結合 ALK、EMA、Galectin-3、T 細胞抗原、細胞毒相關抗原等指標確診。

結外少見部位ALCL形態復雜多樣，需要與這些部位的常見腫瘤鑒別，①鼻咽部非角化型未分化癌:免疫組化 Keratin、CK5/CK6、CK8、CK19 陽性，原位雜交EBER陽性。②彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL):瘤細胞表達 B細胞標記 CD20、CD79a、PAX5等，ALK、TIA-1、粒酶 B和穿孔素陰性。③霍奇金淋巴瘤:CD30、CD15、PAX5 陽性，CD20+/-，ALK-、CD45、EMA、T抗原、LCA陰性。④惡性黑色素瘤:ALCL形態多變，大細胞核仁明顯，需與腫瘤細胞無黑色素時的惡黑鑒別，惡黑瘤細胞 HMB45、S-100、Melon-A陽性，CyclinD1多為陽性，CD30陰性。⑤轉移性腫瘤:如未分化癌、低分化癌、胚胎性癌等，用“套餐式抗體”如CK、EMA、LCA、CD15、CD30、ALK、T 細胞抗原等標記可鑒別。

3.5 治療和預后

結外少見部位ALCL臨床少見，目前治療尚無標準，鼻咽部、腦、肺、胃等部位的ALCL仍以手術結合化療為主。化療多采用CHOP、BACOP方案或中高度惡性B細胞淋巴瘤的治療方案，輔以放療，多數病例可緩解，ALK+者5年生存率達80%，ALK-者48%，遠期復發者可骨髓移植，新的靶向治療藥物CD30單克隆抗體、CD25單克隆抗體有助于復發、難治性ALK+患者和化療效果差的 ALK-患者提高生存率［11～13］。本文隨訪6例死亡4例，ALK+死亡3/5，ALK-死亡1/1。1例小細胞型ALCL發生于胃體大彎側，診斷時周圍淋巴結已發生轉移，雖行化療但術后4個月死亡，預后比其他類型差。

［1］ 周小鴿，陳輝樹主譯.造血與淋巴組織腫瘤WHO分類第4版〔M〕.診斷病理學雜志社，2011:559.

［2］陳 焱，何 群，舒義剛，等.29例原發系統性間變大細胞淋巴瘤的病理特點及臨床分析〔J〕.臨床血液學雜志，2009，22(3):132.

［3］王風華，李宇紅，曾 敬，等.57例原發系統型間變大細胞性淋巴瘤臨床分析〔J〕.癌癥，2009，28(1):63.

［4］賀彬彬，楊 彬.45例間變性大細胞淋巴瘤臨床病理特點及療效分析〔J〕.腫瘤防治研究，2011，38(1):59.

［5］Pulford K，Morris SW，Turturro F.Anaplastic lymphoma kinase proteins in growth control and cancer〔J〕.J Cell Physiol，2004，199(3):330.

［6］顧安康，孫蒙娜，戰忠利.間變性大細胞淋巴瘤的形態學及免疫表型與診斷預后的相關性〔J〕.中國腫瘤臨床，2008，35(15):841.

［7］Swerdlow S H，Campo E，Harris N L ，et al.Eds.WHO Classification of Tumours of Hacmatopoictic and Lymphoid Tissues〔M〕.Lyon:IARC，2008:312.

［8］Vassallo J，Lamant L，Brugieres L，et al.ALK-positive anaplastic large cell lymphoma mimicking nodular sclerosis Hodgkin，s lymphoma:report of 10 cases〔J〕.Am J Surg Pathol，2006，30(2):223.

［9］Bonzheim I，Geissinger E，Roth S，et al.Anaplestic large cell lymphomas lack the expression of T-cell receptor molecules or molecules of proximal T-cell receptor signaling〔J〕.Blood，2004，104:3358.

［10］王丙然，郭 智，何學鵬.間變性大細胞淋巴瘤合并噬血1例分析及文獻復習〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(6):648.

［11］姜錦貴，朱 倫，石群立.原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤13例臨床病理分析〔J〕.診斷病理學雜志，2012，19(2):88.

［12］Forero-Torres A，leonar JP，Younes A，et al.A phase Ⅱ study of SGN-30 in Hodgkin lymphoma or systcmic anaplastic large cell lymphoma〔J〕.Br J Haematol，2009，146(2):171.

［13］唐曉文，施曉蘭，吳德沛.對ALK陰性間變性大細胞淋巴瘤的新認識〔J〕.中國實驗血液學雜志，2011，19(2):511.