保留乳頭乳暈復合體的改良根治術對早期乳腺癌的療效研究

黃 湛 楊傳盛 張 詮 雷睿文

乳頭乳暈復合體(nipple-areolar complex，NAC)是女性乳腺重要組成部分，其能被保留對乳腺癌患者乳房重建的美容效果和術后生活質量有重要意義。因此，20世紀80年代初有學者提出保留乳頭乳暈復合體的改良根治術、Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造治療早期乳腺癌。由于NAC作為乳腺導管系統的一部分，對其保留有腫瘤殘留危險，三十多年來，該術式在世界不同的國家、地區和不同的醫師中仍然存在較大的分歧［1，2］。為了探討保留NAC的乳腺癌改良根治術治療早期乳腺癌的療效，本研究選取我院2006年1月～2009年12月收治的80例Ⅰ期、Ⅱa期乳腺癌病例，應用1∶1配對的隊列研究方法，回顧性分析并比較保留NAC的乳腺癌改良根治術和傳統乳腺癌改良根治手術的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2006年1月至2009年12月我院收治的同期行改良根治術和保留NAC改良根治術Ⅰ期或Ⅱa期乳腺癌患者各40例。40例保留NAC患者(含Ⅰ期重建乳房乳腺癌患者11例)，年齡28～63歲，中位年齡34歲;采用AJCC 2002年乳腺癌TNM分期法:Ⅰ期8例，Ⅱa期32例;無淋巴結轉移者36例，有淋巴結轉移者4例。其中行保留NAC改良根治術的選擇標準是:①Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者，術后盡量達到兩側乳頭對稱，保證視覺上美觀;②腫瘤為單發，直徑≤3 cm，與皮膚及胸壁無黏連;③非中央區乳腺癌，腫瘤邊緣距乳暈邊緣直線距離≥3 cm;④乳頭無溢液、無濕疹樣改變、無內陷及歪斜等異常表現;⑤乳頭乳暈皮膚無桔皮樣改變、無變硬、水腫及潰瘍;⑥鉬靶片上無廣泛的鈣化點，腫瘤與乳暈間無異常陰影相連;⑦保留的乳頭乳暈區皮下組織取樣冷凍病理結果無癌細胞浸潤;如為陽性，應進一步擴大切緣直至陰性，如影響NAC血運，則放棄保留NAC;⑧患者本人有強烈的保留乳頭乳暈意愿。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗設計方法 以40例行保留NAC治療者作為觀察組，以接受傳統改良根治術者作為對照組。以臨床上對乳腺癌患者術后局部復發和遠處轉移及生存率有重要影響的5個基本變量進行配對。①發病年齡:＜40歲，40～49歲，＞49歲;②腋窩淋巴結:0枚，1～3枚，＞3枚;③激素受體(雌激素受體或孕激素受體):陽性，陰性;④腫瘤直徑:＜2 cm，2 ～3 cm;⑤Her-2的表達狀態:Her-2/neu(++/+++)，Her-2/neu(-/+)。對照組以上述變量進行配對，配對完成后嚴格按照1∶1比例隨機選取對照組病例，然后比較對照組和觀察組復發率和生存率。

1.2.2 治療方法 對行保留NAC的乳腺癌改良根治術40例患者，包括Ⅰ期重建乳房11例(腹直肌肌皮瓣1例，背闊肌肌皮瓣10例)，首先于局麻下行小切口(3～4 cm)切除腫瘤，冷凍切片報告為惡性后，于全麻下行保留NAC的乳腺癌改良根治術。以活檢小切口為軸，在距小切口皮膚3 cm處作梭形切口，切除乳腺腫瘤表面的部分皮膚，向四周游離皮瓣，皮瓣下留有薄層脂肪，保留乳頭乳暈(保留乳暈區皮瓣厚度約0.5 cm)，其基底部留有薄層腺體組織，術中多點(通常為四周和中心5點)取樣冷凍切片，如結果為陽性，應進一步擴大切緣直至結果為陰性，如影響NAC血運，則放棄保留NAC。由內上沿胸大肌表面由內向外連同胸肌筋膜一并切除至胸大肌外側緣，根據清除腋窩淋巴結的需要而延長切口或另行選擇切口，拉起胸大肌外側緣，清除腋窩淋巴結，整塊切除手術標本。浸潤性癌患者均行6個周期FEC方案的輔助化療;保留NAC組和傳統改良根治組中腋窩受累淋巴結≥4枚或Ⅱ、Ⅲ級淋巴結陽性者，則行同側腋窩及鎖骨上下區的輔助放療;激素受體陽性患者化療結束后口服三苯氧胺5年。

1.3 隨訪

所有患者術后半年內每月隨訪復查1次，術后半年至2年內每3個月復查1次，術后3～5年內每6個月復查1次，5年后每年復查1次(包括門診及住院隨訪，由經治醫生完成)。隨訪內容:局部復發情況(包括患側胸壁、手術瘢痕部位及患側腋窩、內乳區和鎖骨上淋巴結);遠處轉移(包括肝、肺、骨骼以及腦等)和鎖骨上淋巴結轉移情況;上肢水腫(上臂及前臂較對側周徑粗3 cm以上者)和功能障礙情況;對側乳腺鉬靶、肝臟B超、胸部X線和全身骨掃描等檢查。隨訪截止于2012年6月30日。

1.4 統計學分析

數據應用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，生存分析、局部區域復發率和遠處轉移率等的計算采用Kaplan-Meier法，兩組生存率、局部區域復發率和遠處轉移率等比較采用log-rank檢驗。

2 結果

保留NAC改良根治組與傳統改良根治組中位隨訪時間分別為48個月和50個月。隨訪期間，40例保留NAC患者中有2例出現局部區域復發，均為區域淋巴結復發，分別為患側腋窩和鎖骨上淋巴結，無1例發生NAC復發;40例接受傳統改良根治手術患者中有3例出現局部區域復發，1例為患側腋窩淋巴結，2例為鎖骨上淋巴結。保留NAC改良根治組5年局部區域復發率為5.0%，傳統改良根治組為7.5%。兩者比較無統計學意義(P=0.673)。保留NAC改良根治組中有4例出現了遠處轉移，傳統改良根治組中有3例。保留NAC改良根治組5年遠處轉移率為10.0%，傳統改良根治組為7.5%，兩者比較無統計學意義(P=0.557)。隨訪期間保留NAC改良根治組和傳統改良根治組各有1例死亡，且均死于乳腺癌的轉移。保留NAC改良根治組和傳統改良根治組5年總生存率分別為96.0%和98.2%，兩者比較無統計學意義(P=0.589);5年無瘤生存率兩組分別為91.7%和92.3%，兩者比較差異無統計學意義(P=0.612)。

3 討論

乳房是女性第二性征的標志性器官，體現女性體態完美、曲線魅力必不可少。乳腺癌患者乳房切除后首先影響女性的體態美，給患者的身心造成嚴重影響，甚至影響患者的人際關系和家庭穩定。理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治同時保持女性乳房的形態完美。目前臨床上對于要求保持乳房外形的早期乳腺癌患者，施行的主要是保乳手術加放療或乳腺癌改良根治術加I期或II期乳房再造。其中西方發達國家以行前一種治療方法為主，由于東方女性乳房普遍較西方女性的乳房小，保乳手術常較難選擇，因為切除相同體積對不同大小乳房的形態影響程度是不同的，切除過多容易造成乳房畸形。因此，東方女性乳腺癌患者實施保乳手術常受到一定的限制，臨床醫生有時不得不采取后一種手術。而在乳房重建中，NAC作為女性乳腺重要組成部分，能否被保留對乳腺癌患者乳房重建的美容效果和術后生活質量有著非常重要意義。因此，20世紀80年代初有學者［3］提出保留NAC的改良根治術、Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造治療早期乳腺癌。該手術在切除范圍上與保留乳房手術相比，更接近于經典的改良根治術，術后無需常規進行輔助放療，而且克服了乳頭再造的難點，更為重要的是保留了乳頭的感覺功能，進一步改善術后生活質量，這是再造乳頭難以做到的。

保留NAC有乳頭乳暈壞死和殘留癌的可能性，因此30多年來該術式在世界不同的國家、地區和不同的醫師中仍然存在較大的偏見和分歧。據文獻報道［4～6］，乳頭乳暈存在兩套血供:一是來自于乳房深部，二是來自于皮下動脈，這2套血供都是由胸外側動脈分支和胸廓內動脈穿支供應。從形態上看，皮下動脈更象腺體深層動脈的分支，這些分支在乳房皮下形成廣泛吻合。各種乳房手術設計及激光多普勒血流儀檢測亦證實乳頭乳暈主要靠來自于腺體深層的動脈供血。本研究證明，行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術時，來自于深層供應乳頭乳暈的血運中斷，此時只能靠乳暈皮下動脈網供血，此動脈網距乳暈表皮0.3～0.5 cm，離乳暈越遠，動脈網與表皮距離越大。因此，手術時應注意保護乳暈下動脈網，乳暈下皮瓣厚度不應少于0.5 cm，周圍皮瓣不應少于0.8 cm。本組2例發生乳頭乳暈表皮壞死，經及時處理10天后愈合。

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術因保留了乳頭乳暈，是否會增加復發的風險?NAC浸潤方式主要有3種形式:①經導管內浸潤;②經間質浸潤;③經導管與間質混合方式。而與乳腺癌NAC浸潤有關的因素有:腫瘤距乳暈(或乳頭)的距離、乳頭有無溢液、內陷等異常、腫瘤的大小、腫瘤組織學類型、淋巴結轉移程度、年齡等。綜合各家報道［7～10］，其中腫瘤距乳暈的距離(D值)是公認的與NAC浸潤相關的重要因素。在不考慮其他因素的情況下，D值越大，NAC浸潤的發生率越低。Chagpar等［11］認為乳腺癌患者的乳頭乳暈復合體受累危險一直都被過高估計，對于腫瘤邊緣距離乳頭超過2 cm的病例，保留NAC的改良根治術并不增加復發的風險性。本研究結果證明，只要嚴格掌握手術適應癥，術中多點快速冷凍切片病檢，切緣和乳頭乳暈后的基底組織無癌組織殘留和浸潤，該術式是安全的，不會增加癌殘留的風險。

國內外大量臨床研究也證實保留NAC改良根治術治療乳腺癌的療效良好。馬榕等［12］按腫瘤距乳暈邊緣距離≥3 cm、腫瘤最大徑≤3 cm標準，選擇28例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保留乳頭改良根治術，術后病理檢查乳頭下切線均無癌浸潤，術后最長隨訪時間48個月，中位隨訪時間32個月，均無局部復發和遠處轉移，全部無瘤生存。姚成才等［13］報道對26例早期乳腺癌行保留NAC的改良根治術+Ⅰ期假體乳房再造術，也取得相似的效果。Yoshimura［14］報道了122例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留乳頭的改良根治術即刻硅膠假體重建與99例行保留乳頭改良根治術的研究結果，僅12例(9.8%)須假體重新手術，2例(1.6%)重新替換，10例(8.2%)改變位置，分別隨訪78個月和55個月后表明安全性無顯著性差異。但上述研究均是一些非隨機對照的回顧性病例報道，病例數也較少。根據有關文獻［3，11，15，16］并結合以往的經驗，本研究制定了乳腺癌患者行保留NAC的改良根治術入選標準，并嚴格按上述標準選擇40例早期乳腺癌進行保留NAC的乳腺癌改良根治術，運用配對的隊列研究方法進行回顧性分析40例行保留NAC的改良根治術患者的治療效果。發病年齡、腫瘤大小、腋窩淋巴結狀態、女性激素受體狀態、Her-2表達狀態為公認的對患者生存率、局部復發率有主要影響的5個因素，對以上5個因素進行匹配，以減少對照組與研究組間患者臨床病理特征的差異，然后分析兩組的總生存率與無瘤生存率以及局部區域復發率、遠處轉移率，均未發現差異有顯著性。初步說明了保留NAC的乳腺癌改良根治術與傳統的乳腺癌改良根治性手術的療效的一致性。

因此，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術可作為Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌手術治療的選擇術式。此方法可保留乳房原有的皮膚，其乳房的形態和色澤沒有改變，切口隱蔽，皮膚感覺明顯好于肌皮瓣皮膚。如果行乳腺癌改良根治術后同時行再造術者生存率與未行再造術者無明顯差異，可使患者在腫瘤治療安全的同時有一個理想的乳房外形，并免除因NAC再造術所產生的醫療費用，節省醫療資源。

［1］Cunnick G，Mokbel K.Oncological considerations of skinsparing mastectomy〔J〕.Int Semin Surg Oncol，2006，3:14.

［2］Gerber B，Krause A，Reimer T，et al.Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure〔J〕.Ann Surg，2003，238(1):120.

［3］櫻井武雄，玉 憲，橫井秀樹，等.乳癌根治術における乳頭溫存の可能性〔J〕.外科治療，1981，45(1):702.

［4］孫家明，喬 群，張海林，等.女性乳房的血管構筑研究及其臨床意義〔J〕.中國臨床解剖學雜志，2004，22(4):337.

［5］高德宗，孫靖中，尹群生，等.女性乳房手術預防乳頭乳暈壞死的血供研究〔J〕.中國普通外科雜志，2005，13(10):270.

［6］姚成才，胡名柏，廖洪葉，等.乳腺癌術后皮瓣壞死原因分析和防治措施的探討〔J〕.實用癌癥雜志，2005，20(1):90.

［7］Hahabedian M Y，Tsangaris T N.Breast reconstruction following subcutaneous mastectomy for cancer:a critical appraisal of the nipple-areola complex〔J〕.Plast Reconstr Surg，2006，117(4):1083.

［8］曹 偉，章 俊，楊志剛，等.保留乳頭的乳腺癌改良根治術后I期假體植入乳房重建術〔J〕.實用癌癥雜志，2007，22(1):71.

［9］王圣應，彭德峰，蔡兆根，等.早期乳腺癌乳頭乳暈復合體隱匿癌浸潤的臨床病理研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2008，30(3):203.

［10］Saulis A S，Mustoe T A，Fine N A.Aret rospective analysis of patient satisfaction with immediate postmastectomy breast reconstruction:comparison of three common procedures〔J〕.Plast Reconstr Surg，2007，119(6):1669.

［11］Chagpar AB.Skin-paring and nipple-sparing mastectomy:peroperative，intraoperative and postoperative considerations〔J〕.Am Surg，2004，70(5):425.

［12］馬 榕，孫靖中，王建麗，等.保留乳頭改良根治術治療乳腺癌的近期療效〔J〕.中華外科雜志，2000，38(4):282.

［13］姚成才，葉彼德，郭耐強，等.保留乳頭乳暈復合體的皮下乳腺癌改良根治術后Ⅰ期假體乳房再造術的探討〔J〕.中華普通外科雜志，2006，21(9):683.

［14］Yoshimura G，Sakurai T，Oura S，et al.Clinical outcome of immediate breast reconstruction using a silicone gel-filled implant after nipple-preserving mastectomy〔J〕.Breast Cancer，1996，3(1):47.

［15］Granzow J W，Levine J L，Chiu E S，et al.Breast reconstruction with perforator flaps〔J〕.Plast Reconstr Surg，2007，120(1):1212.

［16］Saint-Cyr M，Chang D W，Robb G L，et al.Internal mammary perforator recipient vessel s for breast reconst ruction using free TRAM，DIEP，and SIEA flaps〔J〕.Plast Reconstr Surg，2007，120(7):1769.