MRCP與CT檢查對膽囊腺肌增生癥的診斷價值

付泉水 張 波 蔣永明 王 輝

膽囊腺肌增生癥(adenomyomatosis of the gallbladder)是膽囊壁增厚的疾病之一，在影像診斷中常需要與其它疾病相鑒別。羅-阿竇及增厚膽囊壁的顯示對于該病的診斷尤為重要。以往該病的診斷主要依靠口服膽囊造影和B超診斷，目前MR和CT的應用得到普及，而關于GBA的MR和CT影像表現及優勢文獻報道較少。我們回顧性分析經手術病理證實13例，結合文獻，比較MRCP和CT對GBA的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011年6月至2012年10月收治的13例膽囊腺肌增生癥患者，先后行MRCP及CT檢查，13例均行MRCP檢查;11例行CT平掃及動態增強檢查;2例僅行CT平掃檢查;所有病例經手術和病理檢查證實。男性4例，女性9例。年齡35～78歲，平均年齡46歲。主要臨床癥狀右上腹反復脹痛;肩背部放射痛。

1.2 檢查方法

常規仰臥位，檢查前禁食5～6 h;MR機為SIEMENS Avanto 1.5T超導型磁共振成像系統，體部表面線圈，成像序列和參數如下:3D重T2WI冠狀面成像，回波鏈(ETL)16-32，應用呼吸導航，TR為1500 ms，TE 703 ms，視野(FOV)350，激勵次數(NEX)為 2 次，層厚為1.3 mm，無間隔連續掃描，圖像在CT工作站(syngo)上進行三維最大信號強度重建;同時采用HASTE序列屏氣冠狀旋轉掃描，TR 1500 ms，TE 92 ms，激勵次數(NEX)為2次，層厚6 mm，視野(FOV)380。CT機為SIEMENS Definition AS+，增強造影采用CT專用高壓注射器。11例均行常規平掃及快速動態增強掃描，采用團注跟蹤自動觸發掃描，靜脈期延遲時間45 s，對比劑注射速率 3 ml/s，總量 75 ml，所得數據1 mm重建。所得數據均傳至MMVP CT工作站進行后處理。

1.3 診斷方法

所得MRCP及CT圖像由兩位經驗豐富的醫師采用雙盲法進行評價及診斷，并匯總得出最后診斷結果。

2 結果

本組13例經病理檢查證實為膽囊腺肌增生癥，其中9例為基底型，4例為彌漫型，與MRCP檢查結果完全符合;CT平掃及動態增強結果，10例為膽囊腺肌癥，1例誤診為膽囊癌，1例誤診為慢性膽囊炎，1例漏診。

2.1 GBA MRCP 表現

膽囊壁呈彌漫或局限性增厚，增厚壁內見多發囊狀長T1、T2信號，并與膽囊腔相通，即羅-阿竇，膽囊腔呈不同程度縮小。Volume rendering(VR容積重建)及MRCP薄層圖像示膽囊邊緣呈小囊狀突起，與膽囊腔相通。

2.2 GBA 的CT表現

膽囊壁呈局限性或彌漫性增厚，最厚約1.4 cm，膽囊腔呈不同程度縮小;10例GBA能清晰顯示羅-阿竇，2例未顯示羅-阿竇，僅顯示膽囊壁明顯增厚，強化欠均勻，且鄰近肝實質動脈期見片狀異常強化影，其中1例合并膽囊頸結石，另1例膽囊底壁局部略增厚。

3 討論

3.1 病因與發病率

本病的命名有很多種，如腺瘤、腺肌瘤、腺肌增生癥等。對于該病的發生機制，有較多說法;目前多數作者認為GBA與胚胎期膽囊芽囊化不全有關［1-2］，并有大部分學者認為GBA是1種膽囊癌前病變［3-5］;GBA發生率在國人切除膽囊標本中的發生率約3% ～3.46%，男女均可發病，女性多于男性，以40～55歲多見［6］;GBA分為3型:局限型、節段型和彌漫型，局限型僅侵及膽囊底部一部分;節段型侵及膽囊的一個節段，表現為膽囊壁的局限性增厚;彌漫型侵及全部膽囊壁，表現為膽囊壁均勻增厚，導致膽囊腔變小［7］。目前 GBA常見影像檢查方法有 MR、CT、US等，然而何種方法對于該病的檢查更為有效、準確呢?本文從MR、CT 2種檢查技術方式的準確性，對GBA的影像征象顯示優、缺點進行比較分析，以希望為臨床診斷該病提供1種安全、有效的檢查方法。

3.2 MR檢查方法及后處理

從檢查方法而言，HASTE MRCP特點為，單次激發半傅里葉采集快速自旋回波序列在一次激勵脈沖后使用128個180°聚焦脈沖，采集128個回波信號。該序列具有TSE序列T2加權圖像的特征，每幅圖像僅需要一次激勵便可完成數據的采集，高速采集可以凍結呼吸及其它生理運動，使得圖像質量有較高的清晰度能夠顯示細小囊性含水病灶;并且是容積采集，能夠在后處理過程中通過VR圖像顯示RA竇與膽囊腔的具體情況。另外FSE的T2WI能夠清晰在兩維像上顯示膽囊壁增厚情況及RA竇;通過GBA的病理我們可以知道RA竇內含有膽汁，所以就MR檢查方法而言，HASTE的MRCP能夠更加清楚顯示RA竇。

3.3 GBA的CT影像表現

GBA的CT多期掃描，動脈期顯示增厚的膽囊壁黏膜層或黏膜下區較明顯的強化，門脈期及延遲期膽囊壁的強化范圍擴大，黏膜層或黏膜下的肌層不均勻顯著強化或較均勻強化;這種強化方式在膽囊其它病變中相對較少見，反映了病理上的膽囊黏膜和肌層的增生肥大，該影像特點從一方面反映了GBA的強化特點，其特異性需要更大宗病例的證實。該組病例中GBA膽囊壁明細增厚并不均勻強化，內外壁較光整，鄰近肝實質見異常灌注區，系GBA合并膽囊炎所致。據文獻報道CT對GBA的檢出率與GBA的增生程度有明顯關系。臨床上，膽囊切除術后病理報道GBA的發生率約為3% ～3.46%，遠遠超過術前CT診斷［8］;本組病例中13例膽囊腺肌增生癥CT術前正確診斷10例，有3例GBA未能做出正確診斷。對于GBA重度者CT診斷難度較低，但對于RA竇的顯示部分病例也較困難，往往需要12～24 h后的膽囊局部延遲CT掃描得以特征性影像的顯示;而對于輕度及部分中度者，由于病理增生的黏膜未完全或僅輕微穿透肌層，此時膽囊壁多輕度增厚，CT僅表現為膽囊壁的局部或彌漫性輕度增厚，與膽囊炎或早期膽囊癌的鑒別就顯得尤為困難。

3.4 MRCP、CT 2 種檢查方法比較

GBA在臨床癥狀上缺乏特異性表現，通常患者臨床癥狀不明顯或僅表現為膽囊炎、膽囊結石一樣臨床表現，文獻報道當膽囊壁普遍增厚的基礎上出現局部壁的不規則增厚伴明顯強化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能性［9］;故而該病的治療前影像診斷就顯得尤為的重要。另據個別文獻報道GBA可以表現為膽囊脂肪增生，形成向腔內突出的脂性或息肉樣結節［10］，本組病例中未見此表現，可能與本組病例較少有一定關系。影像上對于GBA的準確診斷必須清楚顯示膽囊壁的增厚和RA竇，其中RA竇的顯示在診斷中顯得尤為重要［11］;對于膽囊壁的增厚和較大的RA竇，MRCP和CT檢查都能清晰顯示，然而對于小的RA竇，從該組病例統計結果顯示，CT的顯示率明顯較MRCP低，此點與靳二虎等［12-13］報道的相一致;Yoshimitsu 等［14］研究證明MRI、螺旋CT對GBA診斷的敏感性分別為93%和65%;特異性分別為93%和85%;準確性分別為93%和75%，該數據也說明MR診斷GBA的高敏感性、特異性和準確性，以及MR診斷GBA與病理的高度一致性;另一方面MR為無輻射的影像檢查方法;綜上可見MRCP更加適用于膽囊腺肌增生影像診斷，可作為該病臨床診斷的首選方法。

臨床實踐工作中需要注意的是如果由于各種原因導致膽囊過度充盈膨大，膽囊壁變薄，其典型表現可能顯示欠佳，尤其對于GBA病變范圍較窄，RA竇較小的病例診斷就顯得尤為困難，而膽囊收縮時較容易顯示病變特點。

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