纖維母細胞性網狀細胞腫瘤的臨床病理學特征分析

王志敢 朱德茂 趙 林 謝晉予 羅海軍 練億香

纖維母細胞性網狀細胞腫瘤(fibroblastic reticular cell tumor，FRCT)是1種極為罕見的非淋巴細胞(即網狀細胞)來源的低度惡性腫瘤［1］。與文獻中所報道的“細胞角蛋白陽性的間質網狀細胞腫瘤”可能是同一類腫瘤［2］。好發于青年和成人［1］，多發于淋巴結，可發生于軟組織、縱隔和脾臟［1-2］。1984 由 Turner等［3］首先報道。由于國內外對本病報道均很少，其生物學行為難以判斷。現結合國內外相關文獻對我院收治的1例淋巴結FRCT的臨床病理特征進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，25歲。因發現左側頸部腫塊漸進性增大3年收入院。無消瘦、發熱、盜汗、體重下降表現。體檢:慢性病容，頸部腫大，左側頸部可捫及直徑為10 cm大小的巨塊，局部有輕壓痛，質稍硬，活動度差，表面欠光滑。右側頸部有一陳舊性手術切口，長8 cm;雙側頸靜脈無充盈，肝頸征(－)，雙側甲狀腺無腫大，雙手多為灰指甲。CT檢查結果:左側頸部、左側鎖骨上下窩、前縱隔、腹腔等多處均可見腫塊及結節，其中左側頸部最大為15 cm×10 cm;前縱隔最大者為4.7 cm ×2.2 cm;腹腔最大者為4.9 cm ×3.1 cm，多分布于胰周、脾門及腹主動脈旁，考慮為腫大淋巴結。血常規白細胞 7.95×109/L，嗜酸性粒細胞 0.45(正常0.05～0.5)×109/L，IgE 80 IU/L(正常0 ～100 IU/L)，肝腎功能正常，結核抗體 IgM、IgG(－)，HIV-Ab(－)。既往從事塑膠工作1.5年。2009年，患者因右側頸部出現核桃大小腫塊在當地醫院行活檢結果示“嗜酸性淋巴肉芽腫”，先后行15次放療病情好轉出院。1年后患者頸部又呈進行性增大，以左側頸部為甚，嚴重時感呼吸不暢，因為懷孕保胎，僅行“銀針刺穴”治療，效果欠佳。2011年順產后，患者頸部腫塊繼續增大，有時感覺搖頭困難。2012年5月初，病情突然惡化，遂來我院治療。入院診斷:淋巴結嗜酸性淋巴肉芽腫?淋巴瘤?行手術治療，并摘取左側頸部淋巴結一枚送病理檢查。

1.2 方法

標本經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚5 μm，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化標記采用Envision二步法，DAB顯色。所用一抗包括Vim、α-SMA、Des、CD68、Calponin、S100、Ki-67、LCA、CD20、CD3、AE1/AE3、EMA、CD30、CD15、CD1α、HMB45、MelanA、CD34、ALK、CD21和CD35，所用抗體及試劑盒均購自上海太陽生物技術有限公司。

2 結果

2.1 巨檢結果

左側頸部腫塊旁淋巴結一枚，大小2.3 cm×2.0 cm×1.5 cm，表面光滑，呈灰白、灰褐色，切面為灰白色，質中。

2.2 鏡檢結果

低倍鏡下見淋巴結邊緣竇、皮質竇索結構部分存在并受擠壓變形。絕大部分區域淋巴結組織結構破壞，腫瘤組織多為膠原纖維，呈條束狀、席紋狀排列，并有深、淺染區之分。高倍鏡下深染區:小淋巴細胞、小血管呈彌漫性增生，其中夾雜疏密不等的嗜酸性粒細胞;并有散在分布的輕度異型肌纖維母細胞樣細胞，呈卵圓形、梭形，空泡狀核，核膜清晰，可見1～2個嗜堿性小核仁，偶見核分裂。淺染區多為膠原纖維，腫瘤組織呈條束狀、席紋狀排列，肌纖維母細胞樣細胞明顯異型，呈卵圓形、梭形，散在分布或聚集成堆，胞質粉染，界不清，核膜薄，空泡狀核，可見1～3個小核仁，核分裂，平均10/10HPF，最高2～4/HPF，可見病理性核分裂像，小淋巴細胞數目減少，嗜酸性粒細胞少見。淺、深染區瘤細胞有移行。

2.3 免疫組化結果

腫瘤細胞Vim、Des、α-SMA呈強陽性;CD68陽性，Calponin、S100弱陽性，Ki-67陽性率為 20%;LCA、CD20、CD3、CD30、CD15，AE1/AE3、EMA、CD1α、HMB45、MelanA、CD34、ALK、CD21 和 CD35 均為陰性。

2.4 病理檢查結果

(左側頸部淋巴結)梭形細胞低度惡性腫瘤，結合免疫組化結果，考慮為纖維母細胞性網狀細胞腫瘤(FRCT)。

3 討論

3.1 腫瘤起源

樹突狀細胞為參與免疫反應的輔助免疫細胞。屬于非淋巴細胞，又被稱為網狀細胞，可分為濾泡樹突細胞(FDC)、指狀突樹突細胞(IDC)、朗格漢斯細胞(LC)、纖維母細胞性網狀細胞等幾種亞型［4］。在淋巴結內分布于毛細血管周圍，起轉移細胞因子和其他調節因子的作用。上述細胞均可產生相應的腫瘤，但十分少見，FRCT更為罕見。截至2011年8月，全世界共報道7 例，其中國外報道 5 例［3，5，6］，國內僅 2 例［7-8］。Franke等［9］報道淋巴結內有1種表達CK8和 CK18，并部分表達α-SMA的間質網狀細胞，稱為CK陽性的間質網狀細胞(CIRC)。本例上皮標記AE1/AE3陰性，與CIRC腫瘤不符。

3.2 臨床特點

好發于青年和成人，除有包塊以外無特殊癥狀。多發生于淋巴結，可發生于脾、軟組織和縱隔。臨床結局不定，部分患者死于該?。?-2］。

3.3 病理學及分子遺傳學特點

該腫瘤在組織學上類似于FDCS或IDCS，但缺乏它們典型的免疫表型。瘤細胞間常見散在分布纖細的膠原纖維。電鏡下，梭形瘤細胞具有纖細的胞質突起以及肌纖維母細胞相似的特點，如偶伴紡垂形密體的細絲、發育完好的橋粒裝置、粗面內質網和基底膜樣物質。瘤細胞主要表達Vim，部分病例可表達α-SMA、desmin、cytokeratin 和 CD68［2，10］。細胞遺傳學研究顯示多克隆的染色體異常，包括del(x)(p11.4)和add(19)(p11.2)［10］。

3.4 鑒別診斷

①FDC腫瘤及IDC腫瘤，三者形態學相似，FDC腫瘤細胞免疫組織化學CD21、CD35陽性;電鏡下有絨毛狀胞質突起及明顯的橋粒。IDC腫瘤細胞S100蛋白陽性，CD1α及CD68部分陽性;電鏡下瘤細胞有細長的胞質突起，無橋粒。FRCT細胞免疫組化波紋蛋白陽性，α-SMA及結蛋白部分陽性;電鏡下觀察瘤細胞像肌纖維母細胞，有細長的胞質突起和基底樣物質，細胞質內微絲偶可見和分化好的細胞間連接。②霍奇金淋巴瘤(HL)，本例為年輕女性，頸部、縱隔多發腫塊及光鏡下有部分嗜酸性粒細胞背景等特點符合HL，但切片中未發現雙核R-S細胞或單核霍奇金細胞，且CD30、CD15免疫組化標記陰性，故可排除診斷。③炎性肌纖維母細胞瘤，免疫組織化學ALK-1和結蛋白陽性有助于兩者的鑒別。④外周T細胞淋巴瘤，中老年人多見，常表現為淋巴結腫大，累及骨髓、肝、脾、皮膚等，多有“B”癥狀。瘤細胞形態多樣，大小不一。核形多樣，圓形，扭曲核或鋸齒樣，胞質淡或透明，核分裂像多見。分支狀小血管增多，常伴有炎癥多形背景。免疫標記LCA、CD3、CD45RO陽性，TCR基因重排陽性。⑤朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，多灶單一系統發生幼兒多見，瘤細胞有核溝，電鏡下胞質內可見Birbeck顆粒，免疫標記S100、CD1α、Langerin常陽性。⑥梭形細胞癌，中老年多見，有原發癌灶，光鏡下可見巢狀分布，免疫標記CK系列標記陽性，VIM陽或陰性。⑦惡性黑色素瘤:多發生于皮膚黏膜，常呈上皮樣或梭形細胞雙相分化，核與胞質偏位，胞質內可見黑色素顆粒，核仁大而突出，HMB45、Melan-A、S100蛋白等抗體標記陽性。

3.5 治療及預后

文獻報道7例中，其中有1例失訪，6例隨診時間從13個月至3.5年，其中2例發生轉移，1例死于全身轉移。本例2009年患有右側頸部淋巴結“嗜酸性淋巴肉芽腫”行手術摘除放療后好轉。目前患有FRCT，對于本病發生的機理還不大清楚，推測可能與其從事塑膠工作導致免疫力下降，以及過敏因素導致腫瘤性克隆性增生可能有一定關系。2年后，患者病情加重，全身多處腫塊，多器官受累，雙手多為灰指甲，提示病情在進展。光鏡下淋巴結中梭形瘤細胞異型性比較明顯，核分裂像平均10個/10HPF，KI-67陽性指數在20%左右，提示其至少為低至中度惡性，其本質為纖維母細胞性網狀細胞肉瘤(FRCS)。本例確診后已轉入腫瘤?？漆t院進一步治療，目前主要以化學藥物治療為主的綜合治療，并已嘗試中藥治療，醫師建議進行干細胞移植，必要時可以采取手術摘除腫塊減壓以改善呼吸與循環功能。本例已隨訪3個月，患者目前一般情況良好，頸部、縱隔、腹腔腫塊均明顯縮小，對于本例的治療及病情轉歸我們將予以密切關注?？傊?，FRCT的生物學行為與臨床預后很難判斷，有待更多病例資料的積累。

(注:本例切片經過上海復旦大學附屬腫瘤醫院朱雄增教授會診，診斷最終確立，特此致謝!)

［1］朱梅剛，林漢良.淋巴瘤病理診斷圖譜〔M〕.廣州:廣東科技出版社，2010:291～293.

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［3］Turner RR，Wood GS，Beckstead JH，et al.Histiocytic maligancies.Morphological，immunologic，and enzymatic heterogeneity〔J〕.Am J Surg Pathology，1984，8(7):485.

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