鼻內鏡下藻酸鈣膨脹海綿聯合局部填塞治療老年難治性鼻出血46 例療效觀察

吳堅

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床最常見急癥之一，通常經鼻腔填塞、壓迫、局部微波及電凝等可于門診治療痊愈。少數患者因出血部位于鼻腔后部或深部，出血點難以明確，反復多次出血且出血兇猛、量大，嚴重可引起失血性休克，稱為難治性鼻出血。單一的前后鼻孔填塞及局部燒灼止血法患者鼻內創傷較重，痛苦較大，效果不理想，我科2010 年1 月至2012年6 月共收治46 例老年難治性鼻出血，采用鼻內鏡下藻酸鈣膨脹海綿聯合局部填塞微創治療取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難治性鼻出血診斷標準:單側或雙側鼻腔反復出血，出血部位在鼻腔后部，應用傳統的局部壓迫、血管收縮劑、鎮靜劑、前后鼻孔填塞和輸血等方法均不能控制的鼻出血［1］，行鼻內窺鏡及鼻腔、鼻竇CT 檢查排除腫瘤可能，行血液學檢查排除血液系統疾病。本組46 例，其中男31 例，女15 例，年齡60 ～82 歲，平均(65.0 ±4.8)歲。均為單側出血，左側24 例，右側22 例。患者均經過1 次或多次前鼻孔或(和)后鼻孔填塞，其中15 例曾行鼻內鏡下微波治療。36 例伴有高血壓史，5 例伴有糖尿病史，8 例伴有鼻中隔偏曲，4 例血紅蛋白＜60 g/L。均排除鼻腔腫瘤、外傷以及血液病等原因所致鼻出血。

1.2 出血部位 所有患者均采用鼻腔表面麻醉，3 例精神極度緊張及對疼痛高度敏感者行出血部位1%利多卡因注射局部麻醉。取半臥位，頭抬高30°，1%丁卡因和1‰腎上腺素浸潤棉片雙側鼻腔充分收縮血管及麻醉，依次取出棉片，0°及30°鼻內鏡在吸引器引導下檢查雙側鼻腔。仔細尋找出血點。其中下鼻道后上穹窿部21 例(45.65%)，嗅裂10 例(21.74%)，中鼻道6 例(13.04%)，中鼻甲后端4 例(8.70%)，4 例出血部位不明確(8.70%)，下鼻甲后端1 例(2.17%)。1.3 治療方法 對全身情況較差及重度貧血者先予以補液支持及輸血治療，伴有高血壓、糖尿病及其他基礎疾病者均給予對癥處理。對活動性出血者鼻內鏡下可迅速明確出血部位，再次棉片局部壓迫直至出血減小或停止。無活動性出血者，則按從前到后、從外到內、從下到上的順序尋找出血點，可疑部位用吸引器輕觸或棉片擦拭，如誘發出血則可明確出血部位再次棉片壓迫。取5 cm 長Sorbalgon 藻酸鈣擰成細繩狀從上到下折疊壓迫于出血部位，將修剪成2 ～3 cm 長0.5 cm 寬細條狀Merocel 高膨脹止血海綿緊貼藻酸鈣下方，5 ml 注射器針尖向膨脹海綿內注入2 ～3 ml 生理鹽水，使其充分膨脹固定于鼻腔內，以防止上方填塞之藻酸鈣松動或脫落。如始終未找到出血點，則將藻酸鈣和膨脹海綿同樣填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道內。術后1 周患者絕對臥床休息，避免低頭用力，清淡飲食，防止便秘，監測并控制血壓，同時給予抗生素和止血藥靜滴預防感染及增強凝血功能，1 周后鼻內鏡下清理鼻腔取出填塞物。

1.4 療效判定標準 以治療1 月內未再發生相同區域的出血作為治愈標準。

2 結果

46 例患者中，1 次治療后治愈39 例(84.78%)，2 次治療后治愈 5 例(10.87%)，3 次治療后治愈 2 例(4.35%)，總治愈率為100%。其中4 例出血部位不明確患者2 例經1 次治療后治愈，2 例患者均于第2 次出血時明確出血部位，再次局部填塞后未再出血。

3 討論

臨床上鼻出血治療方法多種多樣。但總的治療原則是盡可能明確出血部位，以較小創傷盡快穩固止血［2］。大多數鼻出血經鼻腔凡士紗條或者膨脹海綿填塞、局部燒灼或電凝等治療后可以治愈。但對于難治性鼻出血，因出血部位多位于鼻腔后部或深部，前鼻鏡下較難發現，傳統的鼻腔填塞有一定的盲目性，患者痛苦較大，反復多次填塞或燒灼可能導致廣泛鼻腔黏膜糜爛，甚至鼻中隔穿孔，加重鼻腔出血［3］;引起患者精神高度緊張，尤其對于老年人和慢性心腦血管疾病患者還可能導致腦梗死、心絞痛甚至心肌梗死等嚴重并發癥。隨著我國人口老齡化，臨床上老年鼻出血呈增多趨勢。老年鼻出血病人多伴有高血壓、動脈硬化及糖尿病等基礎疾病，造成血管粥樣硬化、收縮能力差、血管脆性增加，而且老年人鼻黏膜萎縮、血管表淺，再加上秋冬季氣候干燥，情緒波動大及高血壓未能有效控制，故難治性鼻出血多見于老年人。傳統鼻腔填塞引起的頭痛及缺氧等老年人難以承受，極易引起虛脫甚至休克等嚴重并發癥。為此我們試圖尋找一種操作簡便、止血準確迅速、患者痛苦小且并發癥少的治療方法。

本組病例中常見出血部位依次為下鼻道后上穹窿部、嗅裂、中鼻道、中鼻甲后端、下鼻甲后端。熟悉老年難治性鼻出血的臨床特點后，運用0°及30°鼻內鏡在吸引器引導下視野清晰可見，能盡早明確出血部位。

Merocel 高膨脹止血海綿為高分子合成的高膨脹止血材料，質地柔韌，有高度親水性，吸收液體后迅速膨脹均勻壓迫出血區，具有相當彈性和壓力，可塑性強，使用方便、疼痛輕、保留時間長［4］;Sorbalgon 藻酸鈣由柔軟的海藻與酸鈣纖維制成，有良好的生物相容性、順應性和很強的親水性，當其與血液和創面滲出液中的鈉鹽接觸時，即轉化為一種凝膠狀物質，起到較好的止血作用。對鼻腔黏膜末梢神經壓迫輕，填塞時基本無痛苦，填塞后局部疼痛反應極輕［5］。但由于其過于柔軟，遇水后液化迅速，缺乏彈性和韌性，因此壓迫力度不夠。筆者結合兩者以上特點，采用二者聯合于出血部位有效填塞，增強了止血效果，大大減輕患者痛苦，從而收到微創治療鼻出血非常滿意的效果。當然臨床上鼻出血的治療更多的是綜合治療，本組病例治療中，患者基礎疾病的積極治療也為疾病治愈創造了有利條件。另外本組病例數有限，出血部位的特點尚欠缺一定的代表性，還有待在以后臨床上積累更多的病例數量。

綜上認為鼻內鏡下藻酸鈣膨脹海綿聯合有效填塞微創治療老年難治性鼻出血療效顯著，視野清晰，操作簡便，患者痛苦極小，有較好的臨床應用價值。

［1］ EIahi MM，Parne LS，Fox AJ，et al.Therapeutic emboIization in the treatment of intractable epistaxis ［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121(5):65-69.

［2］ 田勇泉. 耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.7 版.北京:人民衛生出版社，2008:75-78.

［3］ 謝宏武，包小慶，陳玉贊，等. 隱蔽部位鼻出血的再認識與治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4):305-306.

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［5］ 余洪猛，鄭春泉，王德輝，等. Sorbalgon 藻酸鈣敷料填塞在2 013 例鼻內鏡術中的應用［J］. 臨床耳鼻喉科雜志，2005，19(2):65-66.