中國阿爾茨海默病流行病學現狀及三級預防對策研究

李春艷

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是一種發生于老年期的以進行性認知障礙和記憶力損害為主的中樞神經系統退行性病變性疾病。臨床特征為記憶、理解、言語、判斷、計算、運動等多種功能障礙，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變，自然病程約3 ～15 年。具有起病隱襲、致殘率高、持續性智能衰退而無緩解的特點［1］。AD 是老年期癡呆的一個主要類型，患病人數約占老年期癡呆患者總人數的2/3。2009 年世界阿爾茨海默病報告“全球患病人數超過3500萬”，2010 年世界阿爾茨海默病報告“由癡呆導致的損失為6040 億美元，超過全球GDP 的1%”，是全球老年人的主要致殘、致死疾病之一。

1 AD 流行病學現狀

1.1 患病率 2005 年，一項跨越中國4省市(北京、上海、成都、西安)的流行病學調查報告證實，我國AD 患病率為4.8%，女性(6.6%)高于男性(2.9%)。研究表明，AD 具有明顯的年齡特異性，其患病率隨著年齡增長而增加。55 ～64 歲組為0.2%，65 ～74 歲組為1.2%，75 ～84 歲組為5.7%，≥85 歲組為23.3%［2］。張振馨等［3］對中國東北、西北、東南、西南4 個地區3960 萬人群進行分層、多級、整群抽樣研究，經加權調整抽樣誤差后的結果顯示，＞55 歲人群AD 患病粗率合計為2.0%，＞65 歲為3.5%。據國際老年癡呆協會中國委員會的數據，我國老年癡呆患病率在＞65 歲人群當中平均為6.6%，而且患病率每5 年約增長1 倍，＞80 歲超過22%，根據推算，全國老年癡呆患者已超過600 萬。

1.2 發病率 目前，我國關于AD 發病率的研究相對較少。國內有關調查表明，＞60 歲 AD 年平均發病率為0.28%［4］，張明園等［5］曾報道上海地區＞55 歲、＞60 歲及＞65 歲AD 年發病率分別為0.42%，0.56%及0.89%。屈秋民等［6］對西安地區近3000 人隨訪3 年后發現AD 年發病率＞55 歲為0.54%，＞65 歲為0.69%。

1.3 死亡率 世界各國報道癡呆死亡率為0.8% ～27.0%不等，國內研究也不多，朱紫青等［7］隨訪3531 名＞65 歲老年人，其中AD 死亡率為17.68%，洪震等［8］］對上海城鄉5672 名癡呆老年人進行40 月隨訪研究，顯示癡呆死亡率為6.06/1000 人年，男性癡呆死亡率為5.344/1000 人年，女性為6.631/1000 人年，結果顯示AD 導致死亡的相對危險度為1.71。該病已成為繼心臟病、癌癥、卒中之后，導致老年人死亡的第4 大病因。1.4 致殘率 癡呆是老年人群中的主要致殘因素之一。第2 次全國殘疾人調查的數據顯示，所有致殘疾病中，癡呆是老年人群發生精神殘疾的主要原因(占43.5%)，并主要引起一級精神殘疾［9］。

2 AD 的危險因素和保護因素

2.1 AD 危險因素 增齡及衰老是AD發病的關鍵性危險因子［10］;女性患病率高于男性;受教育程度低者患病率高于受教育程度高者;AD 家族史是指一級親屬(父母、兄弟、姐妹)中至少有1 位患AD，許多研究都支持癡呆家族史作為癡呆的危險因素［11］;越來越多的病例對照研究表明，頭部外傷是癡呆的病因性危險因素，增加以后發展成AD 的危險性，社區病例對照研究發現使用雌激素比不使用雌激素者其AD 及癡呆的危險性降低;另有一加拿大的研究結果顯示，從事暴露于黏合劑、殺蟲劑和化肥的職業者其患AD 的危險性也會增加，但仍需做進一步探討;除了上述因素外，鋁攝入增加、甲狀腺疾病、維生素B1缺乏等也被認為是AD 和癡呆的危險因素之一［12］;各種血管性因素如高脂血癥、糖尿病、肥胖癥、動脈硬化、高血壓、腦血管意外與AD 發病有關;同時抑郁癥及抗抑郁藥物的使用可導致、加速、加重認知障礙(包括癡呆);AD 發病還與生活方式有關，吸煙、大量飲酒、缺乏運動和腦的鍛煉可能增加AD 的危險，而活躍的、與社會和諧的生活方式可減少癡呆的患病［13］。以上危險因素可以從3 個層面來解釋，低層因素、中層因素和上層因素。低層危險因素主要是生物學因素，如高血脂、高膽固醇和高血壓，中層危險因素是指行為和心理因素，如吸煙、缺乏身體鍛煉、營養失調等這些因素可以觸發生物學反應并導致疾病，中層危險因素是可以通過干預而改變的。所謂上層危險因素，是指社會、物理、經濟、環境因素，它們是中層危險因素的“前因”，也是低層危險因素的“前因”，最終由低層危險因素造成疾病。社區干預主要針對中層和上層危險因素，而臨床干預主要針對個體層面，通過鼓勵積極的行為生活方式來緩解低層危險因素的影響［14］。

2.2 AD 保護因素 從上述危險因素的各項研究可見，有些危險因素的相反方向即可能是保護因素。例如，低教育、年齡增加(老化)、伴昏迷的頭部外傷、雌激素缺乏等，可以推測其相反的方向，即早年接受教育或智力因素、抗衰老、預防頭部外傷、雌激素替代治療可能具有防止或延遲AD 和癡呆發生的保護作用。同時娛樂和社會活動、軀體鍛煉、持續思維刺激、中等量飲酒等可能是AD 的保護因素。

3 AD 三級預防對策

3.1 AD 一級預防對策 AD 一級預防是在AD 未發生時針對危險因素采取措施，也是預防疾病和消滅疾病的根本措施。WHO 提出的人類健康四大基石“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”是一級預防的基本原則。一級預防是最積極最有效的預防措施，措施如下。

3.1.1 針對機體的預防措施:(1)合理膳食:研究表明，熱卡及脂肪攝入過多可增加AD 發病的危險性，故應限制總熱量及脂肪攝入;多補充煙酸有益于預防AD，故應攝入含煙酸較多的食物包括雞蛋、家禽、乳制品和魚［15］;多吃水果蔬菜可通過抗氧化劑抗炎作用減少AD 的發生，適量補充維生素B12及葉酸有助于防治癡呆，故應多食用全谷類食物、蔬菜及魚類［16］。(2)戒煙限酒:研究認為吸煙是認知功能降低的強危險因子，吸煙越多患病率越高，吸煙者比不吸煙者AD 患病率增高50%［17］。大量飲酒可導致腦損傷，加重AD 發病的危險，而中小量飲酒可能減少AD 發病的危險［18］，故老人應戒煙、限酒。(3)適量運動:缺乏體育鍛煉是AD 重要危險因素之一，Mattson［19］將體育鍛煉列為防治AD 四大重要措施之一。研究表明經常進行太極拳、散步、手部健身球、棋牌運動可以有效預防AD。根據國家體育總局制定的標準，每周參加體育鍛煉≥3 次、每次體育鍛煉持續時間≥30 min、每次體育鍛煉的運動強度達到中等(含中等)以上，老年人可以根據自己的身體狀況選擇適合自己的鍛煉方式。與此同時Mattson［19］認為腦功能鍛煉可顯著增加腦血流量，將腦功能鍛煉也列為防治AD 四大重要措施之一。腦功能鍛煉包括多動腦、多學習，加強左半身肢體及雙手手指鍛煉，盡量多參與社會活動及復雜的職業活動，日本一項報道顯示經常咀嚼也能預防老人記憶力減退。故堅持體育鍛煉和腦功能鍛煉對預防AD 極為重要，切勿忽視。(4)預防和治療相關疾病:定期進行體檢，及早發現、及早治療高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病、腦血管意外等各種心血管疾病，降低AD 的發病風險。

3.1.2 針對環境的預防措施:對可能增加AD 發病風險的生物因素、物理因素、化學因素等做好預防工作。在生物因素中尤其要對遺傳致病因素作好預防工作。有研究認為癡呆家族史是AD 最密切、最穩定的相關因素，認為癡呆家族史增加AD 的發病風險［20］。因而應將有癡呆家族史的老年人列為AD 預防干預的重點人群。此外環境中病毒(特別是單純皰疹病毒感染時)、細菌、寄生蟲、變態反應、外傷等都容易導致老年癡呆的發病，用鋁制容器燒制飲水或長期接觸化學毒物也可能是潛在的導致老年人癡呆的危險因素［21］，因而應降低對這些物理、化學因素的暴露水平。

3.1.3 針對社會致病因素的預防:研究發現抑郁癥是AD 發病的危險因子之一，且使用精神抑制藥可導致、加速、加重認知障礙［22］。故應鼓勵老年人多參加集體活動，克服孤獨與抑郁情緒，抑郁癥患者應及早治療。應盡量減少緊張和壓力，養成良好的生活規律。長期處于急慢性應激刺激有損于認知功能，因而保證休息及睡眠對調節心理、改善腦力活動極為重要。研究發現喪偶可能是AD 的危險因素，因而喪偶的中老年人也應列為AD 預防干預的重點人群。

3.2 AD 二級預防 AD 的大多數病因不完全清楚，因此要完全做到一級預防是不可能的。但由于AD 的發生大都是致病因素長期作用的結果，因此做到早發現、早診斷并給予早治療是可行的。AD“三早”預防的根本辦法是做好宣傳和提高醫務人員的診斷、治療水平。通過普查、篩檢和定期健康檢查以及群眾的自我監護，對已出現輕度認知障礙(MCI)的對象包括記憶及智力減退達到二、三級的對象進行早發現、早診斷、早治療，降低MCI 向AD 的轉化率。對癡呆病人進行篩查比較敏感的工具是簡易智力狀態檢查量表(MMSE)，除檢查MMSE還要進行記憶、言語、定向、注意及行為方面的測定。此外對老年性癡呆首發癥狀的識別有利于對癡呆的早期診斷，老年性癡呆病人常見首發癥狀表現為學習和記憶保持障礙、完成復雜工作時存在困難、推理能力障礙、定向障礙、言語障礙和行為障礙［23］。

3.3 AD 三級預防 三級預防亦稱臨床預防，三級預防可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復治療措施。對癥治療可以改善癥狀、減少疾病的不良反應，預防并發癥和傷殘等。對癥治療措施包括聯合用藥、智力訓練、實踐、懷舊干預、作業療法、運動療法等。對已出現認知障礙的老年人，促進其身心方面早日康復，使其恢復生活自理能力。康復治療包括功能康復、心理康復、社會康復和職業康復。康復訓練包括日常生活能力的訓練、認知功能的訓練、心理治療、體力活動/鍛煉/文娛活動/社交活動等。相關研究發現綜合康復訓練可有效改善患者認知功能、日常生活能力和精神行為癥狀［24-25］。

綜上所述，AD 是可防可控的，對AD實施三級預防策略，可以有效降低AD 的患病率、發病率、致殘率及死亡率，有必要在社區衛生服務工作中進行推廣。

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