老年跌倒相關的非椎體骨折及其影響因素

劉暢暢 林華

傳統觀念認為，年齡、骨密度、跌倒是骨折發生的重要影響因素，但近年來研究發現，跌倒是骨折發生的獨立危險因素。跌倒已成為現代化國家影響老年人群健康的重要問題，每年有30% ～60%的老人發生跌倒，其中近半數的人會發生多次跌倒。跌倒的老年人中有5% ～10%發生骨折，而發生骨折的老年人中90%是由于跌倒所致［1－2］。探討跌倒與骨折，尤其是與非椎體骨折的相關性，逐步成為老齡化社會人群健康的關注焦點。

1 跌倒對非椎體骨折的影響

1.1 骨密度與跌倒及非椎體骨折 骨質疏松是目前老年人群中的最常見疾病之一。骨質疏松性骨折又稱為脆性骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果，常見的脆性骨折部位包括椎體骨折及股骨頸、轉子間、尺橈骨遠端、肱骨近端等非椎體骨折［1］。目前對骨質疏松性骨折的預防，主要著眼于提高骨量。但近年來研究認為，骨質疏松性骨折是由跌倒和骨質疏松共同造成的，甚至有學者提出，在對骨折的防治工作中，應將關注重點從骨質疏松轉移到跌倒預防方面［3－4］。

Edwards 等［5］對2299 名受試者的研究中發現，股骨頸骨密度每下降1 個標準差，其與男女骨折發生的風險比(HR)分別為1.92 和1.77，而跌倒史與男女骨折發生的HR 分別為7.31 和8.56。Kaptoge 等［6］在歐洲的一項涉及2451 名男性及2919 名女性的調查研究中發現，女性非椎體骨折的風險與跌倒次數呈正比，未造成骨折的跌倒史與股骨頸骨密度無明顯相關性，而男性非椎體骨折的風險與跌倒次數呈正比，與大粗隆骨密度呈反比。該研究指出，骨密度測定無法獨立預測非椎體骨折的發生風險，而應結合跌倒風險等相關因素。

而近年來，越來越多的研究者開始關注骨密度測定并未提示骨質疏松的患者，其骨折風險的影響因素。骨質疏松骨折研究(SOF)的一項為期8 年研究中提示，髖部骨密度T 值＜－2.5 的人群中，髖部骨折的發病率僅有0.28，而在髖部骨密度T 值＜－1.5 的人群中，髖部骨折發病率達到0.51［7］。女性髖部骨折的患者中，近一半的患者骨密度檢查未提示骨質疏松。骨質疏松流行病學(EPIDOS)研究中提示僅48%的髖部骨折患者中股骨頸骨密度T 值＜－2.5［8］。SOF研究中提示僅46%的髖部骨折患者中全髖骨密度T 值＜－2.5［9］。Clark 等［10］基于對3200 名絕經后女性的研究認為，骨折風險與跌倒顯著相關。Tow 等［11］研究發現，老年人髖部及手腕部骨折與骨質疏松無明顯相關性，同時Roberts 等［12］發現有50%骨密度測定未提示骨質疏松的患者，其跌倒史與髖部骨折的風險高度相關。

1.2 平衡能力與跌倒及非椎體骨折人體平衡能力受視覺、前庭和本體感覺等因素的綜合調控，并由中樞神經系統進行整合加工，形成運動方案，通過運動系統將身體重心調整為穩定狀態或建立新的平衡。人體平衡能力受年齡、疾病狀態、合并用藥及心理因素等影響，平衡能力下降是發生跌倒的主要原因。

隨著年齡增加，人體平衡能力下降，代償能力減弱。在一項以南京市＞50 歲男、女居民622 人為對象，進行中老年人靜止站立時平衡功能的研究中發現，女性在70 歲以后平衡能力出現較大幅度的下降［13］。同時亦有研究證明，年齡與跌倒風險顯著相關，跌倒風險的增加與骨折發生率的升高密切相關［14］。另外，骨骼肌力量是維持平衡能力、保護骨骼的重要方面，骨骼肌質量和強度的改變與年齡相關，近年來對“肌少癥”的探究是老年健康問題的關注焦點之一［15］。尤其下肢肌肉力量在維持姿勢平衡過程中起著重要的作用。研究發現下肢肌力下降可能損害老年人糾正站立時身體重心擺動的能力，從而導致跌倒的風險上升［16］。在一項為期14 年的隨訪中發現，姿態不穩定和(或)股四頭肌肌力弱以及跌倒史均可獨立于年齡、低骨量和骨折史來預測髖部骨折［17］。

除外骨骼及肌肉病變，腦血管疾病、癡呆狀態、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等是影響平衡能力、導致跌倒、引起骨折的常見疾病［18－19］。在對帕金森病人跌倒相關損傷的研究中發現，年齡增長、非典型震顫麻痹、病程長及癡呆狀態是跌倒的危險因素，而女性及年齡增長是骨折的危險因素［20］。臺灣地區的一項研究發現，帕金森病人的髖部骨折發生率達到10.4%［21］。同時，神經系統疾病的藥物干預，也對跌倒和非椎體骨折存在影響。研究發現，抗癲藥與髖部骨折、前臂及腕部骨折、≥2 次跌倒呈顯著正相關，而伴隨抗癲藥干預時間增加，該相關性亦更加明顯［22］。

平衡能力還受到心理因素的影響，研究發現有髖部骨折的老年人，平衡信心的缺乏不僅影響其活動能力，亦造成跌倒風險［23］。同時有學者發現，老年髖部骨折患者平衡信心下降，不僅與跌倒史相關，亦增加再次跌倒的風險［24］。

2 跌倒所致非椎體骨折的干預及預防

血清25－羥維生素D 水平下降導致骨丟失、跌倒及骨折的風險增加，活性維生素D 的補充，可以改善平衡、提高神經肌肉的功能。多項研究表明，活性維生素D 干預可有效降低跌倒風險，改善平衡能力，而活性維生素D 聯合平衡訓練和肌力鍛煉等健康管理措施，將進一步提高干預的有效性［25－26］。有學者對近年來文獻行薈萃分析提示，每日補充700 ～1000 IU 維生素D 可減少19%的跌倒風險，而每日補充482 ～770 IU 維生素D 可減少20%的非椎體骨折發生［27］。研究認為維生素D 作用廣泛，包括骨骼(鈣吸收、骨礦化)、肌肉、血管和免疫系統。維生素D 補充對骨密度的作用有限，但每日700 ～800 IU 的維生素D3的攝入可減少跌倒風險。鈣和維生素D 補充對髖部骨折的預防可能是結合了兩者對鈣平衡和肌肉力量的作用［28］。

對于有骨質疏松病史的患者，雙膦酸鹽的作用不僅限于提高骨量。多項研究發現唑來膦酸鹽(5 mg，單次)治療絕經后骨質疏松癥可明顯提高腰椎和髖部骨密度，并且降低跌倒風險，而聯合活性維生素D 能進一步預防跌倒［29－30］。而Lee 等［31］學者研究表明，雙膦酸鹽可減少髖部骨折再次發生的風險。但是，影響骨代謝的藥物，包括雙膦酸鹽、鍶鹽等，只能運用于有明確骨骼相關的骨折風險(低骨量、椎體骨折史)的患者，而不能用于無骨骼相關風險或僅有跌倒風險的患者［28］。因此，這類藥物的干預作用有明確的指向性。

適當的體育鍛煉，尤其是下肢的鍛煉，可增加老年人下肢肌肉力量、改善關節活動，并提高日常生活能力。此外，適當的平衡功能鍛煉對降低骨折風險有顯著作用，可以有效地預防骨折［32－33］。其中，太極拳是由一系列緩慢、有控制和具有明確節律性的運動組成，同時強調軀干旋轉、重心轉移以及上下肢體的良好協調和配合。研究認為，太極拳可增強膝伸肌耐力、提高骨密度并減少患者對日常活動跌倒的恐懼感［34－35］。

目前多項研究認為，為預防跌倒所致的非椎體骨折，其干預措施應從多重危險因素考慮，包括對骨質疏松的治療，結合步態和平衡訓練在內的力量鍛煉，受損視力的改善，評估患者的家庭情況并消除隱患，監測調整患者的用藥(尤其是有明確影響平衡功能的藥物)等［36－37］。

綜上所述，跌倒相關的非椎體骨折受骨骼、平衡能力等多重危險因素影響，其預防及干預也應針對多因素實施。為了更好地協同相關診療、預防工作，闡明兩者間的相關性，進一步的前瞻性研究正在進行。

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