后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術的手術配合

潘玉琴

(上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080)

隨著影像學技術的發展和人們健康體檢意識的提高，越來越多的早期腎癌、偶發腎癌被發現。保留腎單位的腎部分切除術已成為早期腎癌的首選手術方法之一。后腹腔鏡下超選腎動脈阻斷腎部分切除術是保留腎單位手術的最新技術，其腎臟熱缺血時間接近“零”、腎功能損傷甚小［1］。此外，后腹腔鏡手術具有腹腔干擾少、創傷小、住院時間短、術后恢復快等優點。我院自2012年6月起新開展經后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術共15例，手術均取得成功。現將手術配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2012年6—9月在我院行后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術治療早期腎癌患者15例，均以“腎占位”收住入院。男10例，女5例;年齡34～68歲，平均年齡52歲;均為單側孤立病灶，其中左側9例，右側6例;腫瘤位于腎上極5例，下極3例，中部7例;腫瘤直徑1.0 ～5.8 cm，平均直徑 3.8 cm。術前除常規檢查外，還行B超、CT平掃+增強等進一步明確診斷，多排CT三維血管成像(CTA)了解腎臟動脈分布及腫瘤血管供應情況，核素腎小球濾過率(GFR)了解分側腎臟功能。

1.2 手術方法 患者采用靜脈復合麻醉，氣管插管。取健側臥位，患側向上，抬高腰橋。術者立于患者背側，助手及扶鏡助手立于患者腹側。于患側髂嵴上一橫指處取橫切口2 cm，鈍性擴張進人后腹腔，置入自制氣囊充氣約800 mL，放置5 min后取出。手指引導下在腋后線十二肋緣下穿刺置入12 mm套管1枚、腋前線肋緣下和平髂嵴水平面各穿刺置入5 mm套管1枚。髂嵴上切口置入10 mm套管，內置30°腹腔鏡鏡頭，余套管內置腹腔鏡操作器械。建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。進入后腹膜腔首先清除腹膜后脂肪組織，沿腰大肌表面打開腎周筋膜，充分游離腎臟背側，根據腎動脈搏動于腎門脂肪組織內分離出腎動脈主干，打開腎動脈外鞘向腎竇內分離，結合術前CTA分離供應腎臟腫瘤的對應腎動脈分支。打開腎周脂肪囊，于腎包膜表面游離腎臟，充分顯露腫瘤，清除腫瘤周圍脂肪組織。距腫瘤邊緣約0.5 cm用電凝鉤刻畫出切除范圍。經穿刺套管置入動脈阻斷夾(bulldog)2枚，1枚阻斷供應腫瘤的超選腎動脈分支，1枚備用。在腔鏡下用剪刀結合電凝鉤將腫瘤距邊緣0.5 cm左右完整切除。如集合系統被剪開，用3-0微蕎線縫合關閉。采用2-0薇喬線連續不打結方法縫合腎實質創面。縫合完畢后開放阻斷分支腎動脈，檢查創面有無出，必要時予以間斷加強。降低氣腹壓力，仔細檢查術野，徹底止血。置入自制標本袋，將切除標本經髂嵴上套管切口完整取出。清點敷料、器械無誤后，于腹膜后放置引流管1根，縫合切口。

2 結果

15例手術均順利完成，無中轉根治性腎切除、無中轉開放。手術時間60～210 min，平均100 min;術中出血100～500 mL，平均150 mL。術中腎動脈鉗夾初期平均血壓(103±18)mmHg，平均心率(102±24)次/min;腎動脈鉗夾中期平均血壓(96±25)mmHg，平均心率(86±14)次/min。腎動脈鉗夾解除后平均血壓(92±21)mmHg，平均心率(82±16)次/min。術后病理示:透明細胞癌11例，嫌色細胞癌3例，PEComa 1例。術后患者均恢復良好，切口l期愈合，術后未發生出血、感染和尿漏等并發癥。

3 手術護理配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術前準備 應于手術前1 d到病房訪視患者，了解患者病情及各項檢查指標，術前備血情況。并向患者介紹手術方式，手術室環境，減少患者進入手術室后的恐懼感。根據患者情況給予個性化的交流，減輕患者緊張焦慮情緒，讓患者安心等待手術。向患者交代術前禁食、禁飲等注意事項，做好手術部位標識。檢查并調試好腹腔鏡系統、超聲刀、電凝器等大型設備，檢查二氧化碳氣體供應情況。準備常規手術器械、腹腔鏡器械各1套，確保各連接裝置連接無誤及牢固。準備好常規一次性物品及超聲刀頭、吸引器、穿刺套管、鈦夾、Hem-o-lock、標本袋等。另外備好側臥位體位墊1套。

3.1.2 體位擺放 患者入室后，做好安全核查和心理護理，調節手術室溫度和濕度，緩解患者緊張情緒。選擇患者健側上肢建立靜脈通道，配合麻醉師進行麻醉，氣管插管。麻醉成功后進行導尿，并且妥善固定尿管，標記尿管置入時間。取全側臥位，患側向上，抬高腰橋，腰部以下與軀干成30～40°，以擴大患側肋緣和髂嵴間的距離。頭部置頭圈，防止頭部晃動。將患者用寬布帶越過腿部、臀部和肩部固定于手術臺上，并且任何受壓部位都用襯墊保護，包括對側手臂、肘部、踝關節以及雙腿等，進行預防壓瘡的護理。

3.1.3 術中觀察及配合 患者體位擺放好后，配合醫師消毒鋪巾，并配合術者穿戴好手術衣等。術者和器械護士上臺后，正確連接腹腔鏡光源、顯示器、攝像頭、氣腹機，接好超聲刀、電凝器和吸引器等，使各儀器器械處于最佳工作狀態，待氣腹建立滿意、腹腔鏡進入后腹腔后關掉無影燈。術中嚴格執行無菌操作原則。密切關注手術進程，及時提供各種術中所需物品。阻斷分支腎動脈時，及時計時，一旦血管阻斷進行腎部分切除術，所以操作應圍繞腎動脈展開，術中應做好充分的應急準備，如備齊敷料、器械，保持吸引器通暢，注意觀察患者生命體征變化，提前取血。此時巡回護士應與麻醉醫師密切注意血壓和心率的變化，有相當部分患者在腎動脈阻斷時腎上腺素和去甲腎上腺素明顯增高，造成血壓明顯增高，為暫時性“腎性高血壓”，若不能及時處理會引發顱內出血，導致術后嚴重并發癥。若出血較多腹腔鏡下無法完成手術需中轉開放手術時，應忙而不亂，迅速做好開放手術準備，及時提供所需器械、物品，注意物品的清點，防止差錯發生。標本切除完成取出體外后，及時收集標本并做好病理送檢單的填寫。準確記錄術中尿量、出血量，監測外周和中心靜脈壓，注意輸液速度等。

3.1.4 術后檢查 關閉手術切口前應與器械護士清點器械、輔料等手術物品，做到準確無誤。手術結束后，收好腹腔鏡系統、超聲刀和電凝器等，切斷各器械電源，關閉二氧化碳氣閥，并檢查和記錄各儀器的使用情況。妥善固定傷口敷料及引流管，做好標識。保持患者皮膚清潔，衣物如有潮濕或被血液浸濕，應及時更換并再次對患者皮膚進行評估。整理患者衣褲，保護隱私，整理用物護送患者至術后恢復室。

3.2 器械護士配合

3.2.1 物品準備 協助醫師消毒鋪巾.配合巡回護士清點器械和紗布，連接氣腹裝置、光源及攝像系統、超聲刀和吸引器等，準備腹腔鏡器械并放到方便拿取的位置，包括電凝棒、剪刀和分離鉗等，準備好術者所需的各種型號的穿刺套管，備好角針及線、剪刀以備穿刺后固定皮膚，并協助醫師準備好自制后腹膜擴充氣囊，準備好擦拭鏡面用的碘伏紗布。挑選合適大小的血管阻斷夾以備腎動脈阻斷用。配合醫師做好縫合腎臟創面的尾線帶Hem-o-lock的2-0微蕎線等。

3.2.2 手術配合 協助醫師連接各導線并妥善固定;配合醫師建立后腹腔氣腹、置入穿刺套管，傳遞分離鉗、超聲刀等，清除腹膜后脂肪，打開Gerota筋膜和腎臟脂肪囊，游離腎臟、暴露腫瘤。配合主刀醫師游離腎臟動脈主干和供應腫瘤的分支腎動脈，并傳遞大小合適的血管阻斷夾阻斷分支腎動脈，開始計時。因為腎動脈往往有變異，若只有1支腎動脈手術比較方便，若出現多支副腎動脈時，要仔細解剖出腎門，切忌大塊結扎，術中當出現較為嚴重的出血時，切忌慌亂，要配合手術臺的醫師一起止血，此時的副腎動脈都比較細小，可以有較小的血管阻斷夾阻斷副腎動脈;若原先阻斷腎動脈血管夾脫落時，此時出血量會很大，此時要配合醫師將出血吸取使手術野能清楚暴露，所以在鉗夾腎動脈時若不滿意時，可以鉗夾2個Hem-o-lock。傳遞剪刀沿腫瘤邊緣外約0.5 cm正常腎組織處完整切除腫瘤。醫師需要在最短的時間內切除腫瘤，盡量縮短腎臟熱缺血時間，減小腎臟損傷，需分秒必爭，器械護士須集中精力準確無誤配合手術。待腫瘤切除后，若腎盂腎盞切開。首先以3-0薇喬線連續縫合關閉。傳遞制作好的線尾帶Hem-o-lock的2-0微蕎線，連續無打結法縫合腎實質創面，松開動脈阻斷夾，關閉氣腹，觀察創面有無出血，徹底止血后，遞標本袋取出切除腫瘤組織。遞引流管1根，放置腹膜后并固定。與巡回護士再次清點敷料、器械，無誤后退出各操作器械、穿刺套管等并關閉各切口。

3.2.3 器械處理 腹腔鏡、超聲刀及手術器械等精細易損壞，清洗和保養顯得尤為重要。首先應將腔鏡器械拆分為最小單位在流動的水下沖洗干凈，管腔用高壓水槍沖洗，然后用超聲清洗3～5 min，取出用清水沖洗干凈。高壓氣槍吹干，打包低溫等離子消毒。光纖及各種導線環繞直徑要大于15 cm，防止折斷光纖和導線。充分吹干器械和控制每次滅菌鍋內器械數量，是保障滅菌效果的關鍵。

4 討論

后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術是由Gill等［2］在1994年首次報道。隨著腔鏡設備的迅速發展和完善以及術者手術技巧的不斷進步，該手術已逐步發展成為一種比較成熟的技術。與開放手術相比，后腹腔鏡下腎部分切除術由于腹腔鏡的放大功能，保證了醫師的術野清晰，有利于分離腫瘤和創面的止血，減少了手術風險，具有創傷小、出血少，腹腔干擾小、腸道功能恢復快，康復早、住院時間短等優點，從而大大提高了患者術后的生活質量，目前已逐步成為腎部分切除的首選方法［3］。雖然后腹腔鏡下腎部分切除術已被大多數醫師所認可，但后腹腔鏡的操作空間相對較小、技術復雜，特別是超選腎動脈阻斷腎部分切除術，需要過硬的血管解剖技巧和腎臟創面縫合技術，要求術者應具有豐富的腹腔鏡經驗和熟練的鏡下操作技術，助手配合熟練、默契。同時要求器械護士熟練掌握手術器械的使用及手術步驟并熟悉腹膜后組織結構、解剖層次，集中精力，主動、認真地配合手術，特別是術者分離腎動脈及其分支時，要做到器械傳送準確、到位，配合挑選合適大小的血管阻斷夾。切除腫瘤時注意力高度集中，及時傳遞手術器械，保持吸引器暢通。縫合腎臟創面時，配合完成帶Hem-o-lock薇喬線的制作，及時傳遞Hem-o-lock結扎鉗，保證手術流暢、縮短腎動脈阻斷時間和手術時間。器械護士在整個手術過程中應及時清洗超聲刀、吸引器、電凝器等器械，保持各手術器械工作正常，緊跟術者思路，預判術者操作，熟悉手術進程，充分了解手術過程，特別是術者分離分支腎動脈、超選阻斷分支腎動脈以及切除腎臟腫瘤、縫合腎臟創面等關鍵步驟，在這些關鍵步驟的手術配合上，應于手術開始前與術者充分溝通，了解術者可能采取的手術方法、步驟以及手術可能遇到的困難和所需的特殊準備等，為每1例患者制定具體的手術配合計劃書，并且器械護士和巡回護士之間也應術前做到充分溝通，進行手術預演。在15例手術過程中，出現1例開放血管后創面大出血，患者血壓難以維持的特殊情況，器械護士臺上高度集中精力，迅速準備好術者所需的紗布條和已取出的動脈阻斷夾，并保持吸引器通暢，協助術中壓迫創面、吸盡出血、顯露創面、看清出血點，并重新置入動脈阻斷夾，再次阻斷腎動脈，縫合創面、徹底止血。在這種緊急、意外情況下，器械護士應保持精神高度集中，思路清晰、不慌亂，配合術者迅速處理出血，未轉開放手術。巡回護士需對手術所需器械、物品準備充足，及時提供手術所需物品，特別是腹腔鏡頭和顯示系統清晰，術前應仔細檢查、測試，確保術中器械無故障，并應有備用器械，以免術中器械故障，可及時更換。另外，手術操作器械中比較重要的是腔鏡用剪刀是否鋒利好用，吸引器各關節是否靈活、通暢，均應于術前檢查，確保無誤。術中嚴密觀察病情變化，熟練掌握儀器設備的性能、使用，熟悉儀器設備常見故障的判斷，器械故障時應及時采取應急措施，能夠及時修好或者更換。并根據手術進展的需要，開、關手術間照明燈以配合手術，使醫護配合默契，縮短手術時間，減少手術創傷。因此，要加強對專科手術過程的了解和對腹腔鏡器械的熟悉。尤其對后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術來講，對基本技能和專業素質的要求都較高，更應加強業務學習。器械和巡回護士應做好充分的術前準備、術中熟練配合、嚴密觀察病情變化及嚴格無菌操作，是手術成功的重要保證［4］。

［1］Shao P，Qin C，Yin C，et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping:technique and clinical outcomes［J］.Eur Urol，2011，59(5):849-855.

［2］Gill IS，Delworth MG，Munch LC.Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy［J］.J Urol，1994，152(5 Pt 1):1539-1542.

［3］楊軍，王德林.后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤［J］.醫學綜述，2012，18(6):937-939.

［4］泮葵芬，楊敏，朱衛萍.后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤的手術配合［J］.實用醫學雜志，2010，26(4):692-693.