嬰兒先天性心臟病手術延遲關胸的觀察與護理

陳 焱，管詠梅，何萍萍

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127)

通常體外循環(huán)手術最后步驟是將胸骨、皮下各層組織和皮膚重新縫合起來，若因某種原因(如循環(huán)不穩(wěn)、呼吸功能不全、頑固性出血和凝血障礙、心律失常以及需要安置輔助循環(huán)插管等)使胸骨未能1期合攏，經24～72 h后，待循環(huán)穩(wěn)定、凝血機能改善、心律紊亂好轉后，再2期手術關胸，即為延遲關胸技術(delayed sternal closure，DSC)。DSC使心臟手術早期的成功率得以明顯提高，其在嬰兒復雜先天性心臟病(先心病)外科治療中占有重要地位［1］。嬰兒期復雜先心病因年齡小，體重輕，心臟基礎病情重，使護理工作面臨極大挑戰(zhàn)。現(xiàn)將先心病患兒手術中DSC的觀察與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年1月—2011年12月收治于我院CICU的嬰兒期先天性心臟病術后DSC患兒151例，男116例，女 35例，年齡 24 h～10個月，體重 2.9～7.8 kg。其中，完全性大動脈轉位81例，右室雙出口17例，完全性肺靜脈異位引流11例，主動脈弓中斷10例，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損10例，永存動脈干7例，法洛四聯(lián)癥7例，重度肺動脈狹窄3例，主動脈縮窄合并室間隔缺損3例，單純室間隔缺損2例。

1.2 手術方法 所有患兒均在全身麻醉下經胸骨正中切口，在體外循環(huán)輔助下進行心臟畸形的糾治手術，其中根治手術137例，姑息手術14例。術后常規(guī)置縱隔和/或胸腔引流管，用注射針筒剪裁成合適長度支撐胸骨，然后用雙層無菌手套或聚四氟乙烯(Goretex)補片連續(xù)縫合切口皮緣覆蓋切口，外敷無菌敷料。

1.3 結果 151例患兒中DSC原因為循環(huán)不穩(wěn)定143例，難止性出血8例。回ICU后患兒均處于危重狀態(tài)，生命體征波動明顯，部分患兒有較為明顯的組織水腫。所有患兒均用不同劑量的血管活性藥物(多巴胺和/或米力農)維持循環(huán)，經鼻/口插管接呼吸機輔助通氣，連續(xù)生命體征監(jiān)測(包括血壓，右房壓)，用芬太尼和/或嗎啡行肌松鎮(zhèn)痛。距離2期關胸時間35～112 h，平均時間(44.3 ±35.7)h。ICU 停留時間 6 ～49 d，平均時間(15.7 ±11.4)d。DSC 期間出現(xiàn)低心輸出量48例，并發(fā)多臟器衰竭死亡3例;DIC死亡1例;腎功能不全4例;進行性出血手術探查2例。2期關胸后出現(xiàn)切口或縱隔感染3例;頭枕部壓瘡2例。除4例死亡外，其余患兒均康復出院。

2 觀察與護理

2.1 循環(huán)功能觀察和護理 復雜心臟手術長時間體外循環(huán)轉流對嬰兒造成全身性炎癥反應性損傷遠甚于年長兒童，心肌水腫明顯，心室順應性降低，心排量減少，嚴重影響血流動力學穩(wěn)定。持續(xù)存在的低心輸出量狀態(tài)，可進一步引起多臟器功能障礙甚至衰竭。護理中應嚴密監(jiān)測生命體征及血流動力學變化，及時發(fā)現(xiàn)指標變化，遵醫(yī)囑及時準確應用血管活性藥物及補充血容量。必須熟悉患兒的可用靜脈通路，確保所有靜脈輸液導管和輸液泵正常工作，保證血管活性藥物輸入通暢。對血管活性藥物依賴性強的患兒，更換藥物應及時迅速，同時觀察血壓波動情況［2］。所有患兒因心臟畸形復雜，手術時間長，心肌損傷重，盡管術后聯(lián)合應用多種血管活性藥物，仍有近1/3出現(xiàn)低心輸出量，4例死亡患兒均直接與之相關。

2.2 呼吸道管理 所有患兒均需氣管插管行呼吸機輔助通氣，以減輕呼吸做功和心臟負擔。DSC期間因胸骨敞開，胸廓穩(wěn)定性差，要妥善固定呼吸機管道，避免傷口表面受壓。對呼吸狀況進行每小時評估，包括呼吸機參數設定和監(jiān)測、連續(xù)指氧飽和度監(jiān)測、定期測定血氣和胸部攝片，以及早發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。為避免心臟受壓，應盡量不要抬高胸廓，禁做肺部物理治療(CPT)。吸痰時動作輕柔，密切觀察血氧飽和度、心率、血壓、口唇顏色和痰的量、性質，并做好記錄。床邊應配備大小合適的面罩和皮囊，以應對一旦出現(xiàn)的插管滑脫等緊急狀況［3］。

2.3 體液和電解質平衡及營養(yǎng)管理 體外循環(huán)術后全身性炎癥反應可產生大量內毒素和炎性細胞因子，造成毛細血管滲漏，組織間隙水腫。應密切監(jiān)測液體出入量，要求尿量不少于1 mL·kg－1·h－1。DSC期間連續(xù)多日的液體正平衡將導致組織極度水腫，加重心肌損傷，并使2期胸骨閉合手術困難，因而每日出入量應保持基本平衡或輕度負平衡。有報道兒童先心病術后急性腎功能障礙的發(fā)生率可達32.8%，危險因素包括低齡、復雜心臟畸形修復、長時間體循環(huán)轉流、停循環(huán)以及低心輸出量［4］。所有患兒術后一段時期內常規(guī)應用利尿藥物，包括呋塞米，布美他尼和甘露醇等，4例并發(fā)腎功能不全，經采用腹膜透析治療后恢復良好。為確保心臟功能處于最佳狀態(tài)，電解質如鈉，鉀，鈣，鎂均應維持在正常范圍，每4～6小時測定血電解質濃度，予以必要的補充和糾正。DSC患兒需要充足的營養(yǎng)，以提高傷口愈合，并改善整體生理狀態(tài)。充足的營養(yǎng)可以通過腸外營養(yǎng)(TPN)或腸內喂養(yǎng)來實現(xiàn)，需確保深靜脈通路和/或留置的腸內營養(yǎng)管路通暢。所有患兒常規(guī)采用腸內、腸外相結合的營養(yǎng)支持，TPN營養(yǎng)液根據年齡體重決定每日所需入量，并使用持續(xù)微泵輸注。腸內營養(yǎng)用高熱卡牛奶以微泵經鼻飼管輸注，每日進量需視大便情況、有否嘔吐、腹圍變化以及是否有肝功能異常等多種情況決定，DSC期間未出現(xiàn)明顯體重下降和營養(yǎng)不良。

2.4 凝血功能檢測 體外循環(huán)所致的凝血功能障礙引起的繼發(fā)性出血，是DSC常見原因和并發(fā)癥之一，須高度重視。需仔細觀察傷口敷料是否有血液滲透，特別是切口上方易積血部位;觀測胸管引流量，若超過10 mL·kg－1·h－1，同時生化檢查顯示血紅蛋白進行性下降，即高度懷疑有活動性出血，應及時探查止血。2例患兒因胸引多、循環(huán)不穩(wěn)而急行床邊探查止血。

2.5 感染護理 胸骨開放使感染風險明顯增加，需采用一切必要措施預防院內感染，如術中嚴格無菌操作、ICU內各項護理操作要規(guī)范、接觸患兒前后洗手避免交叉感染、術中術后常規(guī)使用預防性抗生素。傷口要每日用聚維酮碘消毒，并更換外敷料。每日測定血常規(guī)，觀察臨床癥狀和體征變化，及時發(fā)現(xiàn)早期感染征象。一旦懷疑感染，患兒的血液、尿液、氣管分泌物和縱隔引流液等體液應及時送檢培養(yǎng)，并更換廣譜抗生素。待確定病原菌后，改用敏感抗生素治療，以防止發(fā)生微生物耐藥［5］。

2.6 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜護理 DSC患兒良好地疼痛控制也是護理應重點關注的內容。滿意的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可降低機體能量消耗，從而降低對心輸出量的要求。所有患兒通常采用阿片類藥物，如嗎啡或芬太尼連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，同時配合苯二氮類，如咪達唑侖或右美托咪定進行鎮(zhèn)靜。應嚴密觀察患兒的呼吸、循環(huán)、瞳孔和肢體活動情況，正確判斷鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，避免出現(xiàn)多次重復用藥造成藥物蓄積，影響患兒神智恢復。還應注意眼部護理，用紅霉素眼膏涂抹角膜，并確保眼瞼閉合，防止角膜損傷。

2.7 壓瘡的預防和護理 循環(huán)灌注不足致皮膚間質水腫、脆弱、易破潰，加之低心輸出量、皮下脂肪少、營養(yǎng)狀態(tài)的改變以及固定體位等都可使DSC患兒易出現(xiàn)壓瘡。將患兒置于監(jiān)護床或開放暖箱內，身體骨隆突處和頭枕部置硅膠墊。早期仰臥位，待血流動力學穩(wěn)定后，每4小時輕度側臥位，間斷行四肢和關節(jié)被動運動。所有患兒出現(xiàn)的2例頭枕部壓瘡，經涂抹賽膚潤，保持局部免于受壓等措施后治愈。

2.8 家長心理干預 DSC患兒家長比1期關胸的患兒家長更易產生巨大的心理壓力，極易產生焦慮、煩躁和情緒低落等負面情緒。護理中應配合醫(yī)師向家長做好宣教，鼓勵家屬提問題，并表達適當關切。在接受家長探視前，應檢查傷口，保持敷料干凈，并注意患兒的清潔和保暖。

3 小結

在深刻理解DSC的病理基礎上，注重重要生命體征監(jiān)護，重點關注相關并發(fā)癥，采取及時有效的護理措施，對提高和改善DSC患兒生存質量有重要意義。

［1］Vojtovic P，Reich O，Selko M，et al.Haemodynamic changes due to delayed sternal closure in newborns after surgery for congenital cardiac malformations［J］.Cardiol Young，2009，19(6):573-579.

［2］劉曉波，鄭先琳.先天性心臟病患兒體外循環(huán)手術延遲關胸的護理［J］.護理學報，2009，16(8A):43-45.

［3］沈海濤，閻瑋.嬰幼兒心臟直視術后延遲關胸的呼吸道管理［J］.護理研究，2012，26(4A):912-913.

［4］Pedersen KR，Povlsen JV，Christensen S，et al.Risk factors for acute renal failure requiring dialysis after surgery for congenital heart disease in children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51(10):1344-1349.

［5］Sarzaeem MR，Jebelli M，Amidshahi A，et al.Analysis of different aspects of delayed sternal closure in pediatrics and adults:a review［J］.The Iranian J Cardiac Surg，2011，3(2):34-45.