短期留置導尿管護理的循證實踐

邢唯杰，胡 雁

(復旦大學護理學院，上海 200032)

留置導尿管(indwelling urethral catheters，IUC)是由導尿管、引流管和引流袋組成的整套一次性導尿用品中的一部分，是患者管理中常用的工具。短期留置導尿是指導尿管留置時間在14 d(含14 d)以內者。住院患者中約15%～25%的患者通過留置導尿來監測排尿或進行膀胱沖洗［1］。導管相關性泌尿道感染(catheter associated urinary tract infections，CAUTI)是最常見的醫院感染之一。國外報道，泌尿道感染(urinary tract infections，UTI)約占所有醫院獲得性感染的40%，而其中80%與使用導尿管有關;在普通病房中，CAUTI的發生率約為3% ～7%，而在重癥監護室中，CAUTI的發生率則高達 2.4% ～17.6%［1］。國內研究也表明，UTI占醫院感染的67%，而這其中有近70%的UTI是由于留置導尿管引起的;普通病房中平均每1 000床位日發生CAUTI 26.4例，在特殊科室如重癥監護室(ICU)發生率可高達30例［2］。CAUTI不僅延長了患者的平均住院天數，增加了治療費用，還可能引起高熱和畏寒等不適癥狀［1］。CAUTI的主要原因是細菌經尿管和尿道間隙上行感染，或尿管、集尿袋連接處或集尿袋開口閥門污染［1］。因此，作為護理人員，應掌握正確的留置和管理導尿管方法，預防CAUTI，降低醫院感染發生率，提高患者的舒適度和生活質量。所依據的推薦意見分級系統(JBI，2006):A級推薦:強烈推薦，值得應用;B級推薦:中等推薦，可考慮應用;C級推薦:不支持應用。

1 護理問題

1.1 護士應如何保證導尿操作的安全和有效性。

1.2 護士應如何采取有效措施，預防導管相關性泌尿道感染的發生。

2 檢索證據

以中文關鍵詞“短期、導尿、感染、護理”，英文關鍵詞“short-term、urethral catheter、infection、nursing、management”檢索短期留置導尿相關領域的臨床實踐指南和系統評價等循證資源。主要檢索數據庫包括Cochrane循證醫學數據庫、JBI循證衛生保健數據庫、加拿大安大略注冊護士協會、美國指南網以及中國生物醫學文獻數據庫。共檢索到相關的系統評價2篇［1，3］;最佳護理實踐信息 2 篇［4-5］及若干篇證據總結和推薦實踐做法［6-8］。有關短期留置導尿管的護理管理措施主要來源于JBI循證衛生保健數據庫的最佳實踐信息“短期留置導尿管患者泌尿道感染的預防”，該最佳實踐信息來源于1項2004年刊出、并于2010年更新的的系統評價［1，3-4］。同時，還參考了 JBI循證衛生保健數據庫中另一篇最佳實踐信息“短期留置導尿管的拔管”，以及部分證據總結和循證推薦實踐等內容［5-8］。

3 證據內容

3.1 評估患者是否需要導尿 只有通過各種護理措施均無法誘導患者排尿時，才考慮使用導尿術(A級推薦)［4］。在確定為患者進行導尿術之前，應嘗試熱敷、按摩、聽流水聲、溫水擦拭會陰、改變體位及心理疏導等措施，幫助患者自行排尿。只有經上述處理均無效時，才使用導尿術。

3.2 選用合適的導尿管和集尿裝置

3.2.1 導尿管 導尿管的材質主要有乳膠、硅膠和聚四氯乙烯3種，并有鍍銀、呋喃西林及水凝膠等不同涂層［1］。乳膠和硅膠的導尿管相比，對于預防UTI的效果無顯著差異，而鍍銀的聚四氯乙烯乳膠導尿管則能夠降低UTI的發生率。此外，鍍銀的導尿管和硅膠涂層的導尿管相比，前者仍然表現出更好的預防UTI效果。因此，使用鍍銀的導尿管可以降低導尿管相關性菌尿癥的發生率(B級推薦)［4］。但鍍銀導尿管成本較高，影響其推廣應用，對于其適用的患者類型及其應用的成本效益分析方面目前尚無進一步的研究。

3.2.2 集尿裝置 密閉的如驅氣的，事先密封的尿液引流系統可較好地預防UTI的發生(B級推薦)［4］。但使用時應考慮成本因素。而在引流袋內加殺菌溶液，如氯已定、三氯異氰脲酸和過氧化氫等并不能有助于降低與導尿管相關性感染的發生率(B級推薦)［4］。

3.3 導尿管的置管過程

3.3.1 置管流程 應根據患者的性別備齊用物，并按照推薦的流程操作［6］。以案例中的女性患者為例，置管流程如下。備齊用物:一次性使用導尿包1只;無菌手套2副;類型和大小合適的無菌導尿管2根;無菌集尿袋1只;導尿管固定裝置;10 mL無菌麻醉潤滑凝膠(如利多卡因)1支;10 mL注射器及10 mL無菌用水各1支;25 mL生理鹽水1袋;尿墊、一次性塑料圍裙各1只;根據需要，準備尿標本收集器、無菌剪刀及角燈。推薦做法:①向患者解釋操作步驟，取得其知情同意和配合。②囑患者洗澡或用肥皂水清潔外陰后，帶領患者到治療室，或在床旁進行護理操作。若在床旁操作，應放置屏風或圍簾保護患者隱私，并調整床的高度，必要時擺放角燈增強照明。③協助患者呈屈膝仰臥位，并在臀下放置尿墊，保持床單位清潔干燥。④必要時護士可穿戴一次性圍裙保護自己。⑤溫水洗手并暖風吹干后，打開導尿包，合理放置各項物品，將導尿管放置在接尿器(彎盤或藥碗)中，并倒入少量潤滑油，緩慢將麻醉凝膠注入導尿管中。⑥用生理鹽水浸泡小紗布或棉球，戴無菌手套，使用鑷子或棉棒自上而下清洗大陰唇，然后用戴手套的手分開大陰唇，另一只手持鉗清洗小陰唇和尿道口。每個棉球使用1次即丟棄，脫手套。⑦放置治療巾，在兩腿之間形成的一個無菌區域。⑧戴無菌手套，將鉗子或鑷子放入接尿器內，和集尿袋一起放在無菌區域，并將導尿管末端與集尿袋相連。將注射器裝滿一定量的無菌水，檢查氣囊的完整性和膨脹度。⑨潤滑導尿管末端，分開小陰唇，輕輕地將導尿管插入尿道5 cm左右，檢查尿液的流出情況。注水使氣囊膨脹，用固定器將導尿管固定在患者大腿上，保證裝置的牢固和安全。⑩保持患者的干燥和舒適。在病歷檔案及治療卡上標明導尿管插入時間。

3.3.2 置管過程中的無菌要求 一些證據表明，置管過程中嚴格的無菌操作可能未必能減少UTI的發生率，反而增加了護理成本和護士的工作量。使用消毒液消毒外陰未必能降低UTI，插管前可使用純凈水清潔外陰(B級推薦)［4］。2001年，澳大利亞墨爾本皇家婦女醫院開展的一項RCT研究結果表明，使用消毒液消毒外陰對于預防泌尿道感染未必有效。此研究比較了用純凈水或0.1%氯已定溶液清潔外陰的效果。436例入住醫院且其住院期間需要留置導尿的產婦通過抽取不透明的密封信封法隨機進入純凈水清潔組(n=219)和0.1%氯已定溶液消毒組(n=217)。純凈水要求細菌數＜5/mL。研究對象平均年齡為28歲，其中近一半為初產婦，有60例既往發生過UTI。對兩組患者留置導尿時，護士均常規采用清潔劑洗手，戴無菌手套，使用導尿包并在置管過程中嚴格無菌操作。兩組患者在年齡、產次、陰道檢查數量、入院前UTI或20 h以上留置導尿史和從置管到采集尿標本的時間間隔等方面比較，差異無統計學意義，僅0.1%氯已定消毒組有更多女性有剖宮產史(P=0.014)。主要評價指標是UTI的發生率，以置管24 h后菌落凈增長≥103CFU/mL為標準。結果顯示，置管24 h后兩組共有38例UTI發生。0.1%氯已定消毒組感染發生率9.2%，而純凈水清潔組感染率為8.2%(OR 1.13，95%可信區間0.58～2.21)，兩組 UTI的發生率比較，差異無統計學意義(P=0.261)。該研究設計嚴謹且樣本量較大，但研究場所為西方發達國家的婦產科醫院。我國目前強調導尿過程中采用消毒滅菌制劑進行外陰消毒［9］。鑒于國內外醫療環境和病房條件等方面的差異，在導尿過程中如何選擇外陰清潔溶液，仍需開展本土化的研究加以證實。使用無菌導尿術未必能顯著降低UTI:留置導尿置管過程中微生物的帶入是泌尿道感染的一個重要途徑［1］。關于導尿術中無菌操作的適應證，國外有隨機對照試驗對此作了深入研究。1996年，英國Kent＆Sussex醫院普外科病房開展一項RCT研究表明，對于手術麻醉后進行常規導尿的患者而言，使用無菌導尿術未必可降低UTI。此研究將麻醉后導尿的患者通過拋硬幣法隨機分為兩組，兩組患者的年齡、性別、手術類型和疾病嚴重程度方面比較，差異無統計學意義。對74例患者采用無菌導尿(包括搓手4 min，穿隔離衣，戴無菌手套和嚴格無菌操作:如使用無菌包、消毒液、無菌利諾卡因和無菌水灌注氣囊)，而對82例患者采用非無菌導尿(包括用流動水和肥皂洗手，按需用純凈水清潔會陰，戴非無菌手套，使用非無菌的潤滑劑，用純凈水來灌注氣囊及不用導尿包)，以導尿時和術后3 d尿液菌落計數≥105CFU/mL作為UTI的診斷標準。結果顯示，共有16例患者發生UTI，其中7例來自無菌導尿組，9例來自非無菌導尿組，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.10)。而非無菌導尿的方式在費用上更加節約。該研究設計較嚴謹，但樣本量較小，研究過程的描述較簡單，研究場所為西方發達國家的綜合性醫院手術室，研究開展時間較早，缺乏更多的類似研究。因此，對于研究結論的推廣需慎重。我國目前在導尿操作上嚴格強調無菌原則［9］;加之國內外醫療環境、病房條件等方面的差異，因而在該領域還需要開展更多本土化的研究加以證實。

3.4 留置導尿管后的護理

3.4.1 會陰部護理 留置導尿管的患者應保持會陰部良好的個人衛生［4］(B級推薦)。常用的會陰部消毒溶液包括0.1%氯已定、含碘溶液、抗生素藥膏、肥皂水以及清水等。①使用消毒液進行會陰部護理未必有效:一項RCT研究比較了用聚維酮碘進行會陰部護理和標準會陰部護理(每天洗澡、保持良好的個人衛生)的效果。394例患者被隨機分入聚維酮碘護理組(n=200)和標準護理組(n=194)。兩組均每日2次進行外陰部護理。結果顯示，聚維酮碘護理組有32例(16%)發生菌尿，而標準護理組則有24例(12.4%)發生菌尿，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。此研究同時也比較了用軟肥皂和清水進行會陰部護理的效果，結果顯示，軟肥皂護理組中有28例患者發生了菌尿(28/229)，而日常清潔組有18例患者發生了菌尿(18/223)，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)［1］。②使用含抗生素的抗菌乳膏進行會陰部護理未必有效:一項RCT試驗比較了用多重抗菌乳膏進行會陰部護理和標準會陰部護理的效果。多重抗菌乳膏包含了新霉素、多黏菌素及枯草桿菌肽，而標準會陰部護理指日常會陰部清洗，兩組均每日2次進行會陰部護理。428例患者被隨機分入抗菌乳膏護理組(n=214)和標準護理組(n=214)。結果顯示，抗菌乳膏護理組有14例發生菌尿(6.5%)，而標準護理組有16例發生菌尿(7.5%)，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)［1］。可見留置導尿患者使用標準會陰部護理(如用肥皂清洗或每天洗澡)與使用聚維酮碘、新霉素-多黏菌素軟膏或多效抗生素乳劑進行會陰護理相比，在預防UTI的發生上比較差異無統計學意義。而從成本、操作方便程度和患者的接受程度等出發，推薦采用標準會陰護理流程。但對于年齡較大、身體狀況較差和既往發生過UTI的高危女性患者，仍建議使用多效抗生素乳劑進行會陰護理［1］。

3.4.2 集尿袋的更換 對短期留置導尿的患者，除非臨床需要，否則不建議常規更換集尿袋(B級推薦)［4］。1項RCT研究比較了每3天常規更換集尿袋和不更換集尿袋的效果。來自普通內科病房和ICU的153例患者被隨機分入常規更換集尿袋組(n=79)和不更換集尿袋組(n=74)。在留置導尿管期間，每7天對兩組患者進行1次尿培養，直到患者拔除導尿管或者確診發生 UTI。UTI的診斷標準為尿液菌落計數≥105CFU/mL，并伴有以下任一癥狀:無其他原因的發熱(超過38℃)、尿頻、尿急、尿痛或恥骨上壓痛。結果顯示，不更換集尿袋組有8例(11.4/1 000導管日)發生UTI，而每3天更換集尿袋組則有11例(13.8/1 000導管日)發生菌尿，兩者比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。因此，研究指出，頻繁更換集尿袋無助于預防UTI，反而有可能增加護理人員的工作負擔和醫院成本。而我國教科書上的推薦做法是每天更換1次集尿袋［9］。因此，如何確定更換集尿袋的時間間隔需要開展更多的本土化研究加以證實。

3.4.3 集尿袋的清空 雖然無需經常更換集尿袋，但護士應定時清空集尿袋內的尿液，防止尿液滿溢或倒流引起逆行感染。一般情況下，每8小時或者當集尿袋內的尿液超過2/3時即應該清空集尿袋［7］。清空集尿袋的方法如下［7］。用物準備:包括傾倒尿液的容器、酒精棉球和一次性手套。操作流程:①向患者解釋操作的目的和步驟，取得其理解和配合;②洗手并戴手套;③用乙醇棉球清潔集尿袋的出口閥門;④打開出口閥門，使尿液流入指定容器;⑤關閉閥門，并再次用酒精棉球擦拭;⑥蓋上容器，將尿液倒入指定的污物通道;⑦脫手套，洗手;⑧記錄尿量及任何異常情況。

3.5 拔管

3.5.1 拔管時間 盡早拔管有利于預防UTI(B級推薦)［4］。一旦無需使用導尿管，應盡快為患者拔除。一項研究將96例即將接受子宮切除術的女性患者隨機分為3組:第1組患者在術后立即拔除導尿管，第2組患者術后6 h拔除導尿管，第3組患者在術后12 h拔除導尿管。3組患者的人口統計學資料比較，差異無統計學意義。研究的評價指標為有癥狀的UTI、再插管率和住院天數。其中有癥狀的UTI被定義為尿液菌落計數≥105CFU/mL，并伴有以下任一癥狀:尿頻、尿急、尿痛或進行性加重的尿失禁。結果顯示，術后立即拔除組UTI發生率(3.1%)低于術后6 h拔管組(13.3%)和12 h 拔管組(15.6%)，術后立即拔管組的平均住院天數(36.2 d)也顯著少于另外兩組(50.4 d和55.2 d)。但術后立即拔管組中有6例患者拔管后因無法成功排尿而再次接受了導尿術。由此可見，早期拔管能有效降低UTI，并減少患者住院天數(B級推薦)［4］。但值得注意的是，早期拔管的患者發生尿潴留和再次導尿的頻率增高，因此決定留置導尿的時間時還需考慮可能引起的并發癥［1］。

3.5.2 拔管時機 對于泌尿系統手術的患者，推薦在夜間拔除導尿管(B級推薦)［5］。多項研究表明，與早晨(6:00～8:00)相比，夜間(22:00～0:00)拔除導尿管有利于增加患者導尿管拔出后的第1次排尿量，且縮短了患者從拔管到第1次排尿之間的時間間隔。

3.5.3 拔管方法 應備齊用物，并按照推薦的流程操作［8］。用物準備:包括一次性使用污物盤或彎盤、垃圾袋、注射器及手套。操作流程:①檢查所使用導尿管的氣囊容量;②將污物盤放在患者的兩腿之間;③用注射器連接導尿管的活瓣并且吸出氣囊的所有液體;④解開導尿管固定裝置;⑤將導尿管放入污物盤，并用紙袋覆蓋;⑥從床邊撤除集尿袋;⑦記錄拔管日期及患者第1次自行解尿的情況。

3.6 健康教育 盡管現有的證據尚不足以證實患者教育對預防UTI的效果，但是越來越多的研究表明，對于留置導尿的患者，護理人員應教會患者配合要點及留置導尿后的注意事項，消除患者恐懼心理，取得其理解與合作，從而減少UTI的發生。針對留置導尿患者心理壓力大，常感到憂郁的特點，應耐心細致地做好疏導工作，調控和引導患者長期保持積極愉快的情緒以促進食欲與睡眠，使軀體得到充分調養和休息，增強防御機能和抗病能力，并積極配合治療和護理。在病情允許的情況下，鼓勵患者盡量多飲水，每天攝入量2 000～2 500 mL，保持每小時尿量最少50 mL，以達到自行沖洗膀胱的目的。但應禁飲茶和咖啡，最好不用氨基糖苷類和磺胺類抗菌藥物。應保持引流管暢通，避免尿管、引流管彎曲受壓，引流管和集尿袋切忌高于膀胱，以免尿液返流引起逆行感染。放尿時集尿袋排尿管應高于便器且不與便器接觸，以免細菌逆行感染。發生尿道口感染時應早期局部治療，防止上行感染。交代患者或家屬，在翻身或活動時引流管銜接處脫離，必須嚴格消毒后才能連接。同時，應做好患者個人衛生處置，保持皮膚、會陰部和床鋪的清潔，減少細菌繁殖;保持環境清潔衛生，經常開窗通風，減少空氣污染。

4 評價證據

本文主要依據了JBI循證衛生保健數據庫2010年更新的最佳實踐信息“短期留置導尿管患者泌尿道感染的預防”和2006年更新的最佳實踐信息“短期留置導尿管的拔管”，并補充了JBI循證衛生保健數據庫中的部分操作流程［3-8］。JBI循證衛生保健數據庫2010年更新的最佳實踐信息“短期留置導尿管患者泌尿道感染的預防”結論基于JBI的一項系統評價，并持續更新。其推薦意見的等級大多為B級，等級相對較高，較為可靠。但部分推薦意見所參考的原始研究開展時間較早，且缺乏類似的研究支持，故在推廣應用時應慎重。而2006年更新的最佳實踐信息“短期留置導尿管的拔管”結論來源于一項Cochrane系統評價和一項JBI研究報告。其推薦等級大多為A級和B級，權威性較高。因此，本文所參考的證據來源可靠，可信度高，理論上值得應用和推廣。但由于全部證據均來源于西方國家，與我國現行的護理常規存在差異，在我國推廣應用時應評估國情、情景和文化的差異性，并應開展更多的本土化研究加以證實。

5 小結

為避免患者術后因排尿姿勢的改變所致的排尿困難，應于患者術前進行充分的平臥姿勢排尿的訓練，以幫助患者避免在術后出現尿潴留而需要留置導尿。而盡量少插管是預防CAUTI的最根本的措施。當患者出現尿潴留時，應嘗試熱敷、按摩、聽流水聲、溫水擦拭會陰、改變體位及心理疏導等措施，幫助患者自行排尿。當上述處理均無效時，才使用導尿術。對已經留置導尿的患者，應選擇鍍銀的導尿管及密閉的導尿引流系統。插管過程中，建議遵守無菌操作的原則，按照推薦的流程操作。留置導尿管的過程中，協助患者保持良好的個人衛生，尤其是會陰部的清潔。保持導尿裝置系統的密閉性，不建議常規更換集尿袋，但護士應每8小時或當集尿袋內的尿液超過2/3時即應該清空集尿袋，防止尿液滿溢、倒流引起逆行感染。清空集尿袋時，應按照推薦的流程操作。一旦患者病情允許，應立即拔除導尿管。一般情況下，可選擇在夜間拔除導尿管，增加患者導尿管拔出后的第1次排尿量。拔管過程中，應按照推薦的流程操作。此外，應加強對患者及家屬進行系統的健康教育，如妥善固定集尿袋，多飲水，保持尿道口和會陰部的清潔等，降低發生UTI的風險。

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［2］韋詠坊.留置導尿與尿路感染相關因素的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25(3):206-208.

［3］Lockwood C，Page T，Conroy-Hiller T，et al.Management of shortterm indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections［J］.JBI Reports，2004，8(2):271-291.

［4］The Joanna Briggs Institute.Management of short-term indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections［J］.Best Practice:evidence-based information sheets for health professionals，2010，14(12):51-53.

［5］The Joanna Briggs Institute.Removal of short term indwelling urethral catheters［J］.Best Practice:evidence-based practice information sheets for the health professionals，2006，10(3):1-4.

［6］The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:Urethral Catheterisation:Female.Retrieved from http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=5855 on 2 Apr 2012.

［7］The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:Urethral Catheter:Emptying Drainage.Retrieved from http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=4975 on 2 Apr 2012.

［8］The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:Urethral Catheter Removal.Retrieved from http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=5854 on 2 Apr 2012.

［9］李小寒，尚少梅，主編.基礎護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2007:220-230.