內鏡下金屬鈦夾治療上消化道Dieulafoy病的臨床分析

易靜　孫輝　劉琴　喻枝紅

[摘要] 目的 探討經內鏡金屬止血夾治療Dieulafoy病的療效。方法 回顧性分析該院近年收治的20例Dieulafoy病患者的臨床資料。 結果 該組20例Dieulafoy病患者全部實現早期止血，5%出現再出血情況，所以患者均未發現其他并發癥及穿孔情況，需轉外科進行手術治療患者數量為零，平均住院天數為（4±0.87）d。 結論 經內鏡下金屬止血夾治療Dieulafoy病是一種積極有效的方法，具有安全可靠、簡便快捷、可預防再出血等優點，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] Dieulafoy病；上消化道出血；內鏡；金屬止血夾

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0062-02

Dieulafoy病（DieulafoyS disease，DD）是指恒徑動脈畸形發生，也可以稱之為黏膜下動脈畸形或曲張動脈瘤，是引發消化道突發大出血的少見原因，尤其上消化道更為突出，大出血發生率約為0.4%～6.8%，此種疾病患者具有發病間歇性、毫無任何先兆、反復發作大嘔血和便血、黑便等臨床特點，患者常常伴隨著失血性休克發生。目前隨著內鏡治療治療方式的水平不斷的提高，不再采用原來的手術為主的治療方法，轉變為內鏡下治療再輔以藥物治療的治療方式。為了探討經內鏡金屬止血夾治療Dieulafoy病的療效，自2009年5月—2012年5月該院共收治20例Dieulafoy病變出血患者，全部患者均實施內鏡下放置金屬鈦夾（endoscopic hemoclip placement，EHP）的治療方法，治療效果明顯，現分析總結做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治20例Dieulafoy病變出血患者，全部病例均進行內鏡檢查后確診。其中16例男性， 4例女性，患者年齡范圍23～78歲，平均55.6歲。所有患者臨床癥狀均表現為消化道出血，其中18例患者嘔血伴隨著黑便，2例患者僅是黑便癥狀；其中內鏡下檢查有活動性出血患者為19例，無活動性出血但可見血管殘端顯露患者1例；研究對該組患者根據Forrest分級制度進行分級：Ia：13例，Ib：4例，Ⅱa：3例。10例患者出血病灶位于胃體上部（后壁近小彎處），4例患者出血病灶位于胃底，3例患者出血病灶位于胃竇，3例患者出血病灶位于十二指腸球部。6例患者出現病變中央小動脈噴血，10例出現病變中央小動脈滲血，4例出現血管殘端附著血痂。12例患者患有高血壓病史，5例糖尿病史。

1.2 診斷標準

診斷以內鏡窺視作為標準：①病變中央小動脈噴射性出血；②微小粘膜缺損或正常粘膜中見出現血管突起并伴有活動性出血；③新鮮的點狀血凝塊附著在微小粘膜缺損或T血管殘端。

1.3 治療設備

電子胃鏡為GIF-V70型號、纖維胃鏡為GIF-E型號，HX-5LR-1型號可旋轉式持放器，金屬鈦夾選擇HX-600-135和HX-600-90型號。

1.4 治療方法

治療前患者禁食，采取PPI針劑、生長抑素，補液等治療方式，并讓患者吸氧和輸血來抗休克，治療同時同步監測患者的生命特征，穩定血壓后可進行急診內鏡檢查。24 h內通過內鏡檢查找出確切出血病灶，采用鈦夾鉗夾進行止血。同時觀察并記錄患者的血壓、血氧飽和度及心電圖等。患者首次成功止血標準為：①出血部位停止出血；②微小粘膜缺損引起的粘附凝血塊以及肉眼可見的血管殘端出血被止血鉗成功夾住。若部分患者出現出血量較大，可先注射1∶10 000腎上腺素與10%高滲氯化鈉液，注射點選擇在病灶周圍距出血點1～3 mm處，然后再用止血鉗止血。

2 結果

該組20例Dieulafoy病變出血患者采取內鏡治療后均立即停止出血，其中病變位于十二指腸的1例患者在90 h后再次出現出血，行內鏡檢查，發現金屬鈦夾以及脫落，患者再次采取EHP進行治療，成功止血。該組20例Dieulafoy病患者全部實現早期止血，5%出現再出血情況，所有患者均未發現其他并發癥及穿孔情況，需轉外科進行手術治療患者數量為零，平均住院天數為（4±0.87）d。

3 討論

目前臨床治療中還沒有完全發現Dieulafoy病的發病機制，胃的供血動脈在進入胃黏膜時一般動脈管徑沒有變化，稱之為恒徑動脈，屬于血管先天性發育異常，Dieulafoy病變出血患者動脈內膜、外膜及肌層沒有動脈瘤樣，和其他血管畸形病變有所不同。此種疾病發病年齡范圍為1～94歲，中位年齡為57歲，年齡的跨度非常的大，新生兒也同可能發生[1]；該病的病變部位在消化道任何部位都有可能發生，但是80%以上發生在上消化道。確診Dieulafoy病的首選方法是采取急診內鏡檢查方法，內鏡檢查發現本病特征為：①病灶糜爛多呈橢圓形或圓形形狀，并且中間裸露出微小血管；②病灶部位85%以上位于賁門下方6.0cm位置；③患者出現為缺損黏膜處滲血或者動脈噴血；④出血停止后可見病灶處附著血栓及出現紫紅色的組織隆起。

Dieulafoy病屬于消化內科一種急癥，有時會由于患者的出血病灶小、病灶位置隱匿不易發現及出血已經停止等原因導致誤診，耽誤治療時間，結果患者出現反復的大量出血，出血更加的迅猛，甚至患者會出現失血性休克情況，內科保守治療已經不適合，只好轉入外科進行補救治療。但目前隨著臨床上內鏡技術的不斷發展和完善，Dieulafoy病已從外科治療為主轉化為內鏡下治療為主，輔以止血夾法、藥物注射、高頻電凝止血及微波治療等。但在治療過程中藥物注射很易造成局部黏膜的損傷，從而患者再出血可能性也大大增加。而采用金屬夾止血的方法則可以達到立即止血，封閉創口。金屬夾在1～3周后自行脫落然后從患者的消化道直接排出，對患者的病灶愈合和修復沒有任何影響 [2]。止血夾止血是一種物理機械的方法，與外科血管結扎或縫合機理相同，為了更加有效的進行止血，必須找到出血血管殘端并準確夾住。近年來國內關于金屬鈦夾治療Dieulafoy病出血的成功經驗陸續報道，沈洪章等[3]報道37例Dieulafoy病中，經內鏡介入治療28例，其中金屬鈦夾止血患者6例，療效顯著。吳寒等[4]報道內鏡下止血夾在消化道出血治療中首次止血率為100%。該組實驗研究，經內鏡下金屬鈦夾治療上消化道Dieulafoy病首次止血率為100%。該組研究我們發現內科保守治療主要為進一步治療做準備，血壓穩定是內鏡檢查與治療成敗的前提，術者對止血夾應用要熟練，為了保證止血夾準確有效夾住出血血管必須保持視野清晰，鈦夾與病灶保持90°時鉗夾最牢固，不易脫落，若接觸角<45°則容易導致止血夾脫落引起再次出血，患有十二指腸球腔變形狹小的患者不適用金屬止血夾止血。

綜上所述，內鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病出血是一種療效顯著的治療方法，具有起效時間短、止血速度快，首次成功率高、并發癥少及再發生出血率低的優點，在臨床中可以廣泛推廣使用。

[參考文獻]

[1] Koo Y H，Jang J S，Cho J H，et a1.Endoscopic injection treatment for gastric dieulafoy lesion in two newborn infants[J].Korean J Gastroenteml，2005，46：413-417.

[2] 龍威，趙燕萍.金屬夾治療胃Dieulafoy病致上消化道大出血探討[J].臨床內科雜志，2004，21（2）：98-99.

[3] 沈洪章，王亞東，朱家沂，等.Dieulafoy病致上消化道出血內鏡診治分析[J].中華消化內鏡雜志，2005，22（6）：416-417.

[4] 吳寒，吳毓麟，鄒曉平.內鏡下止血夾在消化道出血治療中的應用[J].中華消化內鏡雜志，2008，25（8）：428-429.

[5] Stojakov D，Velickovic D，Sabljak P，et a1.Dieulafoy lesion：raecause of massive upper gastrointestinal bleeding[J].Acta chirlugost，2007，54（4）：125-127.

（收稿日期：2012-11-13）