玻璃體視網膜手術治療復雜性眼外傷的臨床分析

覃振華，黎作為（廣東省高州市人民醫院，廣東 高州 525200）

復雜性眼外傷常伴有角鞏膜穿通傷、外傷性白內障、晶狀體脫位、玻璃體出血、球內異物及眼內感染等合并癥，若不及時處理，后期可發生外傷性增殖性玻璃體視網膜病變（PVR），最后導致失明、眼球萎縮及眼球喪失的后果，治療非常困難[1-2]。因此，早期正確及時的診斷和治療，對挽救和恢復視功能非常重要。近年來，隨著玻璃體視網膜手術（VRS）的發展，對復雜性眼外傷的救治已有了極大的改觀，以往被認為是無法挽救的眼外傷，現在經過初期縫合和二期玻璃體視網膜重建術的開展，能夠為患者保留眼球和恢復一定的視力。玻璃體視網膜手術（VRS）包括徹底切除機化條索、剝膜、松解性視網膜切開、過氟化碳液體和硅油填充、內窺鏡等技術，使手術成功率有了顯著提高，明顯改善了患者的生活質量[3]。現將眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例復雜性眼外傷，行玻璃體視網膜手術治療后的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例復雜性眼外傷患者做回顧性分析，男48例，女26例，年齡5～56歲，平均（32±4.21）歲。眼球壁傷口均在本院或外院行一期清創縫合等理。玻璃體手術距受傷時間：7 d以內者35例，7～14 d 23例，15～21 d 12例，1～3個月3例，3個月以上者1例。術前行眼科常規檢查，以及眼部CT和超聲定位。

1.2 手術方法：采用標準三通道睫狀體平坦部玻璃體切除術。手術在蔡司手術顯微鏡下進行，使用美國博士倫玻璃體切割機手術系統。手術要點：①全玻璃體的摘除，如有晶狀體混濁或脫位，則先行晶狀體摘除或后路的晶狀體切除（或超聲粉碎）術，后者術中盡量保留前囊。然后切除中央部玻璃體，看清后極部視網膜后，再切除周邊部玻璃體。手術過程中要仔細切除視網膜表面尤其是周邊部玻璃體牽拉條索和積血，術中盡量剝離切除視網膜前增殖膜，解除視網膜的牽拉；②對眼內異物的摘除，眼內異物患者應爭取盡早施行玻璃體視網膜手術，異物取出手術操作視具體情況而定，異物在眼內存留時間越長，對眼組織損傷越大。對于眼內異物，先將異物周圍的機化包裹切除，剝出異物后再用眼內鑷直視下夾取。對視網膜前異物應盡量先用眼內剪剪斷增殖牽拉物并切除增殖膜，使異物游離后取出。在治療過程中要注意處理，復雜性眼外傷的合并癥，以免影響治療效果，及臨床療效的觀察。

1.3 觀察指標：①統計術后療效；②比較經玻璃體視網膜手術治療后，患者視力變化情況。

1.4 評價標準

1.4.1 療效評判[4]：依據Ryam和Allen的標準將治療效果分級：治療效果分為功能痊愈：視力提高2行或以上或術前視力光感術后視力提高至0.025以上；解剖痊愈，屈光間質透明，視網膜解剖復位，眼球重建成功，而視力未達到上述標準或嬰幼兒視力檢查不合格者；未愈，術后視力未改善或更差，屈光間質仍混濁或眼球結構重建失敗及眼球萎縮者。

1.4.2 視力指標[5]：光感指在暗室中，遮擋另一眼，在5 m處手電照射被檢眼并縮短光照距離，直到患眼感光并記錄距離，小于1 m者為陽性；手動指測試者手掌由遠處逐漸移近，直到能識別時記錄距離，小于10 cm者為陽性；指數指測試者伸出不同數目的手指，由1 m處移近患者，能辨認時，記錄距離，小于10 cm者為陽性。

1.5 統計學方法：本研究數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后療效評價：術后功能痊愈56例（76.0%），解剖痊愈10例（13.5%），未痊愈8例（10.5%）。說明玻璃體視網膜手術對復雜性眼外傷的治療有效。其中，傷后小于7 d患者組功能痊愈率與其他組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明傷后是否盡早行手術治療，對于預后有極大影響。治療效果評價見表1。

表1 74例患者行玻璃體視網膜手術后治療效果評價[例（%）]

2.2 74例患者術前與術后視力變化比較：患者術后視力處于0.01～1.0范圍內人數較術前相比，大大增加。表明經手術后患者視力顯著優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 74例患者術前與術后視力變化比較（例）

2.3 并發癥

2.3.1 術中并發癥：2眼術中出血，采用電凝止血或加壓止血后出血停止，不影響手術進行；3眼在切除視網膜前膜或剝膜時發生醫源性裂孔，可行眼內電凝，氣液交換，不影響視網膜復位。2.3.2 術后并發癥：視網膜脫離3眼，根據病程行惰性氣體或硅油充填后視網膜成功復位；復發性視網膜脫離2眼，經二次手術后視網膜復位1眼；玻璃體腔滲血5眼，經藥物治療后出血均于1周內吸收完全；眼內壓升高2眼，經降眼壓藥物治療后恢復正常；晶體后囊氣性混濁4眼，其中2眼于氣體吸收后混濁消退。

3 討論

復雜性眼外傷除可引起局部組織的直接損傷外，還可間接引起眼內組織的損傷，導致外傷性眼內炎，如伴有角鞏膜、虹膜、晶狀體等損傷。若不及時處理，后期可發生外傷性增殖性玻璃體視網膜病變（PVR），最終導致失明、眼球萎縮及眼球喪失無法挽救的后果[6]。對于復雜性眼外傷，傳統的手術方式往往需要多次手術治療，視力才有所改善。而相比之下，玻璃體切割手術有一下的特點：①去除積血，恢復光學通路；②可直視下取物，避免對其他組織的損傷；③除去了纖維細胞的支架組織，有效防止了牽拉性視網膜脫離的形成。近年來，隨著玻璃體視網膜手術（VRS）的發展，大大提高了復雜性眼外傷手術成功率，挽救和恢復了患者的視功能。

在玻璃體視網膜手術中，全玻璃體切除是手術成功的重要步驟，其次就是眼內異物的摘除應盡早實施玻璃體視網膜手術，最后要預防手術并發癥的發生。在鞏膜外加壓將基底部玻璃體切除干凈，確切把握好玻璃體切割術的適應證和禁忌證以及手術時機的選擇，可以加大手術成功的幾率、更大限度地挽救和恢復患者視網膜的功能[7]。

眼內異物摘除中，傷后7～10 d內摘除是手術的最佳時機。在急性損傷反應消退后，眼內纖維組織增生在異物被包裹之前即可進行[8]。眼內異物又繼發視網膜脫離，并伴有裂孔存在，而裂孔周圍玻璃體殘留會導致裂孔“不愈合”，而玻璃體殘余是造成二次視網膜脫離的最直接原因[9]。值得注意的是，在取出異物過程中，應保留后極部特別是黃斑部的玻璃體，防止異物在摘除過程中不慎脫落而砸傷視網膜。因此，如果異物在眼內被包裹，使得炎性反應局限，同時也無視網膜脫離的跡象，手術時機則可等到玻璃體后脫離形成后，這樣會加大手術成功的幾率。

玻璃體視網膜手術作為一種手術方式，要取得良好的療效，不僅要把握好手術的適應證、處理好手術過程中突發情況和并發癥，同樣術后并發癥的處理也顯得很重要[10-11]。本研究結果顯示，我院眼科2008年1月～2012年5月所收治的74例復雜性眼外傷患者行視網膜玻璃體手術，并做回顧性分析，其中功能痊愈56例（76.0%），解剖痊愈10例（13.5%），未痊愈8例（10.5%）且術后患者視力相比術前有顯著性提高（P＜0.05）。表明玻璃體視網膜治療復雜性眼外傷療效顯著。同時，對于術中術后并發癥應給予對癥治療，以免預后不良。

綜上所述，玻璃體視網膜手術，是治療復雜性眼外傷的有效手段，早期正確及時的診斷和治療，以及充分的術前準備和手術時機的把握對挽救和恢復視功能非常重要。及時對癥處理手術過程中的突發情況并發癥以及術后減少并發癥的發生對恢復患者的視功能也同樣非常重要。

[1] Kuhu F,Morris R,Witherspoon CD.Astandardizedclassificationofo culartrauma[J].Ophthalmology,2009,103(7):240.

[2] 惠延年,王 琳,韓泉洪,等.嚴重眼球外傷的玻璃體手術治療[J].中華眼底病雜志,2009,34(23):174.

[3] 馬志中,魏世輝,王常規,等.機械性眼外傷玻璃體切割術的預后因素分析[J].中華眼底病雜志,2010,16(5):189.

[4] 張莉薇,席興華.兒童外傷性白內障人工晶狀體植入臨床療效觀察[J].國際眼科雜志,2008,7(5):1425.

[5] 劉 剛,胡雨珠,高保清,等.顯微玻璃體視網膜手術治療復雜性眼外傷的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2010,3(8):135.

[6] 黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京:人民衛生出版社,2007:417.

[7] 林曉峰,鐘國慶,汪 振.經平坦部摘出眼后段異物聯合玻璃體切除術[J].眼外傷職業眼病雜志,2009,18(1):87.

[8] 郝玉華,馬景學,葉存喜,等.玻璃體切除治療眼內異物繼發視網膜脫離[J].眼外傷職業眼病雜志,2008,27(2):106.

[9] 張卯年,馬志中.玻璃體顯微手術學[M].北京:金盾出版社,2004:144.

[10] 孫揮宇,張滿紅,韓英軍,等.玻璃體切除手術治療兒童外傷性眼內炎療效觀察[J].國際眼科雜志,2006,6(4):911.

[11] 謝 靜,宋 華.112例眼外傷臨床分析[J].成都醫學院學報,2009, 12(4):288.