《肘后歌》證治特點淺析

沈 峰 （湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢430061）

胡 珊 （漢川市婦幼保健院中醫科，湖北 漢川431600）

《肘后歌》［1］是一首流傳較廣的針灸歌訣，出自明代高武的 《針灸聚英》，后被 《針灸大成》、《針方六集》等書引入。歌中所列腧穴多位于肢體遠端，臨床取用方便、回手即得，因而冠以 “肘后”之名。本歌共102句，出現33個腧穴名稱，論治35種病癥，其中不少治療方法至今仍在臨床廣泛使用。現就《肘后歌》中所體現的證治特點淺析如下。

1 辨證特點

辨證是決定治療的前提和依據。《肘后歌》強調辨證論治，針對臨床癥候，據其病因病機的不同，結合八綱辨證、經絡辨證而選用不同的穴位和刺灸方法。

1．1 辨寒熱

寒熱是辨別疾病性質的綱領，反映了疾病中素體陰陽的偏盛偏衰。綜合分析疾病的寒熱性質，并結合邪氣所在經脈，指導臨床選穴。如 “瘧疾三日得一發，先寒后熱無他語。寒多熱少取復溜，熱多寒少用間使。”對于3d發作1次的瘧疾，表明邪已深入三陰經，大多是先發振寒，繼以高熱。此時，如果寒多熱少，說明感受寒邪或素體陽虛，邪在少陰經；熱多寒少，說明感受暑邪或素體陰虛，邪在厥陰經。又 “經主喘咳寒熱 “（《難經·六十八難》），瘧疾以寒熱往來為主，故選取足少陰經和手厥陰經之經穴復溜、間使來治療。

1．2 脈證合參

邪正斗爭是疾病過程中的根本矛盾，陰陽盛衰及其所形成的寒熱證候，亦存在著虛實之分，所以分析疾病中邪正的虛實關系，是辨證的基本要求。結合具體脈象，對癥候進行虛實之辨，脈證合參，以了解病體的邪正盛衰，為治療提供依據。實證則瀉，去其有余；虛證則補，益其不足。如 “四肢回還脈氣浮，須曉陰陽倒換求，寒則須補絕骨是，熱則絕骨瀉無憂，脈若浮洪當瀉解，沉細之時補便瘳。”此指傷寒在三陰經所致的證候，經過適當的治療，邪氣衰退，陽氣漸復，就會回還到肢暖脈浮，里證轉表，使三陰經病轉變成為三陽經病，這樣由陰證轉變為陽證的情況，與傷寒熱病過程中的由表入里，自陽至陰依次轉化的規律恰恰相反。絕骨即足少陽膽經懸鐘穴的別名，是八會穴之一的髓會，也是足三陽的交會穴，主治髓病及足三陽病。患者如果出現寒象，同時伴有沉細脈，提示陽氣不足，當在絕骨穴施行補法；出現熱象，同時伴有浮洪脈，提示邪氣尚盛，則當在絕骨穴施行瀉法。虛實辨證準確，攻補方能適宜，才能免犯實實虛虛之誤。

1．3 痛辨新久

疼痛是臨床最常見的癥狀之一。一般來說，新病的、突發的、強烈的疼痛多實證，為 “不通則痛”；久病的、持續的、隱隱的疼痛多虛證，為 “不榮則痛”。對于疼痛之癥，《肘后歌》尤其注重新久的辨別。比如腰腿膝部的疼痛，《肘后歌》中有多處提及，但因新久之異，取穴亦有變化。“腰膝強痛交信憑”，風寒等邪氣導致經脈閉阻，血凝氣滯，引起腰部連及膝部發生疼痛，取交信。交信穴屬足少陰腎經，又是陰蹺脈的郄穴，可宣通郁滯，從而獲得止痛的效果。但如果患了慢性的腰膝疼痛，病程較長，此時應取足太陰脾經的大都。大都為脾經 （土）的滎穴，五行屬火，“虛則補其母”，取之可以補益后天脾胃之氣，以旺血氣，從補虛的根本上入手，病情就能日見好轉。正如歌中所言 “腰腿疼痛十年春，應針不了便惺惺，大都引氣探根本，服藥尋方枉費金。”同樣，“脅肋腿痛后溪妙，股膝腫起瀉太沖。”“腳膝經年痛不休，內外踝邊用意求，穴號昆侖并呂細，應時消散及時瘳。”即，腿膝疼痛可以選取后溪、太沖穴治療，若是 “經年痛不休”則宜選取昆侖與呂細 （即太溪穴），也體現了對于疼痛新久治療選穴上的差異。

2 針灸處方特點

2．1 主穴遠取

《肘后歌》開篇第一句 “頭面之疾針至陰，腿腳有疾風府尋，心胸有病少府瀉，臍腹有病曲泉針。”是針灸臨床遠部取穴的范例。遠部取穴，又稱遠道取穴，是依據腧穴具有遠治作用的特點提出來的，體現了 “經脈所通，主治所及”的治療規律。《靈樞·終始》篇曰：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘”。臨床證明，凡有關氣結、火郁、結聚不通、閉壅有余的實癥之類的病癥，一般都適宜采用遠部取穴，療效極佳。“陰核發來如升大，百會妙穴真可駭。頂心頭痛眼不開，涌泉下針定安泰。”也均是針對不同的主證選取遠部穴位的具體應用。

2．2 穴有法

配穴是針灸處方中的重要內容，是在選穴原則的指導下，選取兩個或兩個以上、主治相同或相近，具有協同作用的腧穴加以配伍應用的方法。配穴是否得當，直接影響治療效果。如臨床上常見難治之癥的鶴膝風，屬于中醫 “痹病”的范疇。因其以膝關節腫大疼痛，而股脛的肌肉消瘦為特征，形如鶴膝，故名鶴膝風。病由風寒濕侵于下肢、流注關節所致。“鶴膝腫勞難移步，尺澤能舒筋骨疼，更有一穴曲池妙，根尋源流可調停，其患若要便安愈，加以風府可用針。”筋骨疼痛，取尺澤，宣導氣血，舒筋活絡，恢復氣機正常升降；取曲池，治痿獨取陽明也；加刺風府，以通督益陽，更祛內外風邪，三穴同用標本兼治，病愈可待。此外，“昆侖并呂細”治療 “腳膝經年痛不休”，為表里經配穴；“大杼曲泉”治療 “風痹痿厥”，為上下配穴；“先于痛處下針攻，后向承山立作效”治療 “打撲傷損破傷風”，為遠近配穴等等，均是臨床上常用的穴位配伍方法。

2．3 刺有深淺

針刺深淺是影響針刺治療效果的重要因素之一。《肘后歌》對針刺深淺問題非常重視，并有較詳細的論述。如 “更有手臂拘攣急，尺澤刺深去不仁，腰背若患攣急風，曲池一寸五分攻。”對于手臂拘攣，不能自由伸屈，取尺澤，必深刺方可祛邪以解不仁之感；腰背受風，攣急而痛，取曲池，必刺一寸五分方可攻邪外出。“傷寒四肢厥逆冷，脈氣無時仔細尋，神奇妙穴真有之，復溜半寸順骨行。”對于傷寒少陰病，四肢厥逆，脈象沉伏微細，取復溜穴，深刺至骨達五分之多，才可散除寒邪，使氣血通暢。

3 針、灸、藥并用

針、灸、中藥三者歷來被視為中醫臨床施治的三大法寶，雖方法各異，然治病之理卻同。《肘后歌》102句中有12句提及針灸藥并用，足見其對于針灸藥并用的重視。如 “瘧疾寒熱真可畏，須知虛實可用意，間使宜透支溝中，大椎七壯合圣治。”瘧疾，急冷急熱，治療時要辨清寒熱虛實，針取間使透支溝，并灸大椎以宣陽和陰。此為針灸同用。如 “百合傷寒最難醫，妙法神針用意推，口噤眼合藥不下，合谷一針效甚奇。”百合病患者神志恍惚，牙關緊閉，雙目閉合，行動、飲食皆不能自主，此時先取合谷，開竅并可醒神，再行藥物調治，一針兩用效甚奇。此為先針后藥者。再如 “狐惑傷寒滿口瘡，須下黃連犀角湯，蟲在臟腑食肌肉，須要神針剌地倉。”狐惑傷寒，蟲嚙五臟則唇口生瘡。除服黃連犀角湯外，須加刺地倉。地倉屬足陽明胃經，位于唇邊，近可除瘡治其標，遠可泄濕散熱治其本，濕祛熱除，則蟲無以生。此為針藥同用者。又如 “傷寒腹痛蟲尋食，吐蛔烏梅可難攻，十日九日必定死，中脘回還胃氣通。”寒邪直中三陰，臟寒胃虛，出現腹部冷痛，蛔蟲在腹中不安而動，此時僅用殺蟲之烏梅丸很難奏全效，應取胃之募穴中脘灸治，可溫中暖腑，祛腸胃之寒，既能止腹痛，又可調胃氣，而發揮回陽之功。此為先藥后灸者。誠如明代楊繼洲在 《針灸大成·諸家得失策》［2］中所言：“人之一身，猶之天地……故其致病也，既有不同，而其治之，亦不容一律，故藥與針灸不可缺一者也。”

總之，《肘后歌》作為針灸歌賦中最重要的著作之一，是明代以前針灸實踐經驗的總結，是古代針灸醫家的智慧結晶，它對針灸從辨證到治療、從選穴配穴到刺灸法操作等諸方面，都作了較系統的闡述，是中醫針灸理論和臨床實踐相結合的一部杰作，值得我們更深入的探討和學習。

［1］明·高武著 ．閆志安，張黎臨，李惠清校注 ．針灸聚英 ［M］．北京：中國中醫藥出版社，1997：236-237．

［2］明·楊繼洲著 ．黑龍江省祖國醫藥研究所校釋 ．針灸大成 ［M］．北京：人民衛生出版社，1999：359．