提高醫(yī)?；鸸芾硇б娴呢?cái)務(wù)研究

黃顯官 朱 玲 楊 珍

我國(guó)自1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》開(kāi)始至今，國(guó)家資金陸續(xù)啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取得了巨大的成就，最近世界銀行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家藍(lán)根博撰文總結(jié)我國(guó)醫(yī)改工作時(shí)指出“在過(guò)去的3年投入了1250億美元啟動(dòng)資金，全面推進(jìn)醫(yī)改五項(xiàng)工作，將醫(yī)保覆蓋率提高到全國(guó)人口95%水平”，他同時(shí)認(rèn)為“盡管中國(guó)醫(yī)改已取得顯著進(jìn)展，但要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、提高財(cái)政保障和進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)社會(huì)，仍然有很長(zhǎng)的路要走”，現(xiàn)實(shí)與藍(lán)根博先生所講的一致，巨大的民生工程帶給人民以莫大的實(shí)惠，但是我們也應(yīng)該清醒地看到醫(yī)?；疬\(yùn)行中所蘊(yùn)藏的矛盾，為防微杜漸起見(jiàn)，深度解剖這些矛盾的起因和實(shí)質(zhì)、并尋找化解的對(duì)策則是非常有價(jià)值的。

研究的方法有很多，但由于基金運(yùn)行屬于資金運(yùn)行范疇，且其中涉及的核心問(wèn)題是基金的長(zhǎng)期平衡和安全運(yùn)行，故采用財(cái)務(wù)研究方法較為適宜，它偏重于資金收支平衡、防范財(cái)務(wù)支付風(fēng)險(xiǎn)、提高基金使用效益以及資源的合理配置、分配等方面。

一、平衡醫(yī)?；鹣嚓P(guān)方的利益，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬闹鲗?dǎo)作用

醫(yī)?；鹚娴睦娓鞣桨ㄡt(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)、參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等，只有在充分發(fā)揮醫(yī)?；鹬鲃?dòng)作用的前提下，平衡好各方的利益，才能形成合力、最終形成共贏發(fā)展的理想結(jié)局。

其中，醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為了完成政府所規(guī)定的“收支平衡，略有結(jié)余”的政績(jī)管理目標(biāo)，自然具有增收和壓縮支出的積極性，但對(duì)增加醫(yī)療保障的寬度、深度和高度具有惰性和排斥性。因?yàn)槭罩胶獾目己吮容^容易而且老百性的關(guān)注度比較高，是一項(xiàng)容易引起社會(huì)強(qiáng)烈反響的硬指標(biāo)，而作為一項(xiàng)惠民工程來(lái)說(shuō)，保障的寬度（人群覆蓋面）、深度（對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)）和高度（保障程度）也同樣是不可缺少的，因此他們的職能從最大限度地籌資、最大限度地壓低支出演變?yōu)閼?yīng)保盡保、不浪費(fèi)，并向弱勢(shì)群體傾斜?？己似涔芾硇Ч饕獌?nèi)容一般包括不出現(xiàn)支付困難、受益人數(shù)多且滿意、保障程度高、有效化解醫(yī)?；疬\(yùn)行中的矛盾、社會(huì)效益明顯等等。醫(yī)?；鹗翘幱谫?gòu)買(mǎi)者的角色，具有較大的主動(dòng)性，因此必須要充分利用好導(dǎo)向這一特性，發(fā)揮出引導(dǎo)、制約、規(guī)范的內(nèi)在力。

在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為過(guò)程中，首先配置和均衡數(shù)量相當(dāng)?shù)尼t(yī)療資源、打破優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷經(jīng)營(yíng)的局面，將醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)從賣(mài)方市場(chǎng)扭轉(zhuǎn)為買(mǎi)方市場(chǎng)；其次，建立立體監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，對(duì)醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)的醫(yī)療行為的恰當(dāng)性進(jìn)行全方位的監(jiān)督，以此為契機(jī)來(lái)培育純凈的醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)；最后，需要對(duì)藥品、醫(yī)用材料等的銷(xiāo)售進(jìn)行改革，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借處方權(quán)、壟斷經(jīng)營(yíng)權(quán)等方式無(wú)端侵占盤(pán)剝國(guó)家和患者個(gè)人的錢(qián)財(cái)，醫(yī)藥分離、重處藥品（包括醫(yī)用材料）購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程中的商業(yè)賄賂行為等一陣見(jiàn)血的措施需要落到實(shí)處。

個(gè)人是消費(fèi)醫(yī)?；鸬闹黧w，按理來(lái)說(shuō)個(gè)體的消費(fèi)行為將會(huì)對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生很大的影響，但實(shí)際情況并非如此，因?yàn)閮?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源類(lèi)壟斷性的經(jīng)營(yíng)已經(jīng)剝奪了患者更多的自主選擇權(quán)，再加之專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏和信息的不對(duì)稱等原因，導(dǎo)致患者被控制和被動(dòng)適應(yīng)。參保者個(gè)體對(duì)醫(yī)?；鹣M(fèi)的深度影響已經(jīng)減弱，但仍有一定程度的影響，主要表現(xiàn)在門(mén)診包干費(fèi)用和少量的住院費(fèi)用上。

個(gè)人在目前非良好秩序的就醫(yī)環(huán)境中，如前所述在自己利益無(wú)法得到完全保障的情況下，對(duì)自己能夠有限把控的資源的利益最大化的最求則是必然，在此情形下，他們會(huì)進(jìn)行成本與收益的比較選擇、會(huì)利用制度未被禁止的空白點(diǎn)為自己謀利，因此我們需要制定激勵(lì)和懲處措施來(lái)引導(dǎo)他們采取正確的行為。

堅(jiān)持收益與成本孰高的原則就可以獲得比較好的效果：使用違規(guī)手段所獲得的利益低于所付出的的成本，則該行為就可以被很好地禁止；相反，如果獲得的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成本的話，則該行為就會(huì)被激勵(lì)延續(xù)，比如凡是將醫(yī)保基金它用化的或者騙取醫(yī)?；鸬?，處以3－5倍的賠償成本；凡是在5年以上未動(dòng)用醫(yī)?；鸬模瑢⒆≡簣?bào)銷(xiāo)率提高1%－3%等等。

二、促進(jìn)醫(yī)療資源均衡分布，人人享有最為適宜的醫(yī)療消費(fèi)

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)分集中是形成看病難、看病貴的一個(gè)重要原因，它導(dǎo)致大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)但服務(wù)質(zhì)量下降、小醫(yī)院業(yè)務(wù)少且閑置較多資源，這樣就造成了極大的浪費(fèi)，經(jīng)費(fèi)緊張狀況與浪費(fèi)現(xiàn)象并存的結(jié)果致使醫(yī)療資源的綜合利用效率處于較低水平，而患者期望的是根據(jù)病情選擇到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\治，既不耽誤病情，又不浪費(fèi)基金，要實(shí)現(xiàn)這樣的意愿，就必須有一種內(nèi)在的引導(dǎo)機(jī)制的存在，在這種機(jī)制的作用下形成良好的就醫(yī)秩序、患者滿意，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也滿意，徹底底解決好看病難這一社會(huì)頑疾。

該機(jī)制的實(shí)質(zhì)就是均衡醫(yī)療資源，形成分級(jí)醫(yī)療制度，讓患者小病小治、大病大治，杜絕小病大治所帶來(lái)的擠占資源的缺陷，但要實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的前提條件就是需要配置大量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從低到高的級(jí)別排列形成正金字塔的結(jié)構(gòu)。

配置數(shù)量恰當(dāng)、級(jí)別結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是全面實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目的的支撐架構(gòu)。目前高級(jí)別醫(yī)院是人滿為患、而小醫(yī)院門(mén)可羅雀，形成了強(qiáng)者恒強(qiáng)、弱者更弱的惡性循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不滿意、資源被人為地大量浪費(fèi)的現(xiàn)狀。所以有必要合理均衡醫(yī)療資源，消除優(yōu)勢(shì)資源壟斷經(jīng)營(yíng)的非理性經(jīng)營(yíng)方式。其中首要的就是花大力氣進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，從數(shù)量和質(zhì)量上滿足絕大多數(shù)患者就醫(yī)需要。政府職能部門(mén)需要對(duì)目前自生自滅的具有小、散、亂特點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理規(guī)劃和布局，整合之后納入統(tǒng)一管理，在以國(guó)家投入為主的前提下，大量吸收民間資本建立適量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，豐富患者的就醫(yī)選擇。

用醫(yī)保基金方向配置的方式引導(dǎo)患者的有序分流。其核心內(nèi)容就是參保人員按照就近、方便的原則選擇首診醫(yī)院（一級(jí)及以下），患病時(shí)首先在所選的首診醫(yī)院就診，如果首診醫(yī)院能夠解決的，則患者的就醫(yī)行為止于此；如果首診醫(yī)院無(wú)法解決的，則轉(zhuǎn)院到上一級(jí)醫(yī)院，以此類(lèi)推。相應(yīng)地，當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院得到確診后無(wú)需在上級(jí)醫(yī)院醫(yī)治的，則需要轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)、保健或者長(zhǎng)時(shí)間的低難度治療，這樣就形成了患者的有序流動(dòng)，看病難的狀況就會(huì)得到徹底改觀。面對(duì)老齡化社會(huì)給就醫(yī)帶來(lái)的巨大壓力，分級(jí)醫(yī)療制度正好可以發(fā)揮積極的作用：診治在大醫(yī)院、康復(fù)在基層醫(yī)院。

與此相對(duì)應(yīng)，醫(yī)保基金嚴(yán)格實(shí)行首診醫(yī)院配置，從而節(jié)約醫(yī)?；?，有效降低醫(yī)療費(fèi)用。從制度設(shè)計(jì)上更好地引導(dǎo)患者首診在基層醫(yī)院規(guī)定的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保中心可以把門(mén)診費(fèi)按照一定標(biāo)準(zhǔn)劃撥到首診醫(yī)院包干使用，首診醫(yī)院不但要對(duì)患者發(fā)生在本院的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)責(zé)，而且還要對(duì)首診歸本院管理而醫(yī)療行為發(fā)生在它院的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督，監(jiān)督其費(fèi)用的合理性，因?yàn)槭自\醫(yī)院需要轉(zhuǎn)移支付發(fā)生在它院的門(mén)診費(fèi)。

均衡醫(yī)療資源的分布，打破了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中和壟斷所帶來(lái)的不利后果，從引導(dǎo)行為上分化了人們從眾的心理，有效地就分流了患者，這樣的就會(huì)將整盤(pán)棋下活，整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)就會(huì)步入秩序良好、競(jìng)爭(zhēng)有序、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意、醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)也滿意的良性運(yùn)轉(zhuǎn)體系。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，促進(jìn)城鄉(xiāng)內(nèi)涵統(tǒng)籌

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是改變城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，從根本上解決“三農(nóng)”問(wèn)題的重大創(chuàng)舉。在此背景下的醫(yī)保統(tǒng)籌具有基金基礎(chǔ)薄弱、醫(yī)保政策交叉和調(diào)整、參?；鶖?shù)增大，需要輻射的面和深度擴(kuò)大和加深、配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革日益迫切等特點(diǎn)，為此需要尋找有效統(tǒng)籌途徑，以期充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬墓δ?、充分保障參保者的生命健康權(quán)益。

身份轉(zhuǎn)變后的實(shí)質(zhì)融入，實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的難點(diǎn)不在于給予名份待遇，而是要讓他們能夠具備自身的造血和輸血功能，統(tǒng)籌后區(qū)域不會(huì)因此增加負(fù)擔(dān)和出現(xiàn)負(fù)增加、人民生活水平不會(huì)因此出現(xiàn)下降、社會(huì)不會(huì)因此出現(xiàn)倒退，我們需要的是統(tǒng)籌之后實(shí)現(xiàn)一體化的穩(wěn)步進(jìn)步和發(fā)展、人民的生活水平穩(wěn)步地提高，為此，我們必須因地制宜地采取適宜的措施讓他們實(shí)質(zhì)融入，可以選擇的方案可以有以下幾方面：一是圍繞土地做文章，土地是農(nóng)民賴以生存的生產(chǎn)資料，我們需要借用土地的收益來(lái)度過(guò)他們轉(zhuǎn)身初期的困難，土地入股等獲取長(zhǎng)期收益等方式是應(yīng)該優(yōu)先選擇的，獲取一次性收益的轉(zhuǎn)讓形式不應(yīng)該首選；二是必須結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際發(fā)展產(chǎn)業(yè)、實(shí)現(xiàn)就地就業(yè)以取得長(zhǎng)期穩(wěn)定的勞動(dòng)報(bào)酬，只有解決了收入問(wèn)題，人們才會(huì)穩(wěn)定、統(tǒng)籌才會(huì)有成功的保障，根據(jù)筆者的調(diào)查分析，第三產(chǎn)業(yè)應(yīng)該是首選發(fā)展之路（旅游、休閑消費(fèi)等等），現(xiàn)代農(nóng)業(yè)和輕工業(yè)是其次（手工藝品、休閑食品生產(chǎn)等等）。

身份轉(zhuǎn)變后的實(shí)質(zhì)融入，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌成功與否的關(guān)鍵考量指標(biāo)，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，就必須解決新融入居民的生存之道，只有將這一點(diǎn)解決了，才能談發(fā)展，因此我們必須千方百計(jì)地解決好這一問(wèn)題，一旦這一問(wèn)題解決了，包括醫(yī)保在內(nèi)的后續(xù)問(wèn)題就將會(huì)迎刃而解。

管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。目前新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，這樣人為地導(dǎo)致了政策不統(tǒng)一、籌資渠道和標(biāo)準(zhǔn)不一致、醫(yī)保待遇差異大等結(jié)果，在醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過(guò)程中，首先要解決的應(yīng)該是管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，建議全部納入醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一管理，這既是規(guī)避前述缺陷的需要，也是為了建立相互監(jiān)督、相互制約的醫(yī)保系統(tǒng)所需的科學(xué)設(shè)置，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬于衛(wèi)生年行政部門(mén)管理，它需要與醫(yī)保系統(tǒng)相互獨(dú)立存在，這樣才能杜絕體制弊端，成就公平高效的政務(wù)。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。農(nóng)民的大量加入，肯定會(huì)在短期內(nèi)給現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保造成沖擊，主要原因在于新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，在實(shí)行統(tǒng)籌的初期也會(huì)因?yàn)閯倓偧尤氤擎?zhèn)醫(yī)保的新居民因?yàn)槭杖雭?lái)源不穩(wěn)定、偏低等原因?qū)е缕淅U費(fèi)困難，但是我們又不得執(zhí)行兩套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)過(guò)渡，否則又會(huì)回復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，為此我們必須堅(jiān)持繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，只有繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一之后，才能給予待遇的統(tǒng)一，至于解決的辦法，可以考慮政府初期扶持或者墊資的形式來(lái)解決。

待遇統(tǒng)一。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過(guò)程中，我們需要堅(jiān)持實(shí)質(zhì)高于形式的原則，不能只搞名義上的統(tǒng)一，而搞權(quán)益方面的區(qū)別對(duì)待，如果這樣的話，將會(huì)嚴(yán)重挫傷參保人的積極性，注定會(huì)短命、最終會(huì)失敗，所以在前面解決了籌資標(biāo)準(zhǔn)一致的情況下，必須要堅(jiān)持待遇的統(tǒng)一，讓新舊居民享受一樣的醫(yī)保待遇，步入實(shí)質(zhì)統(tǒng)籌的良性發(fā)展軌道。

統(tǒng)籌級(jí)別應(yīng)盡量提高。根據(jù)大數(shù)法則原理，為了保持醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期平衡和安全運(yùn)行，理論上應(yīng)該實(shí)行較高級(jí)別的統(tǒng)籌，根據(jù)目前全國(guó)各地的實(shí)際情況，建議實(shí)行市級(jí)或以上級(jí)別的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，這樣就會(huì)有更大的調(diào)劑空間和基金規(guī)模。

四、醫(yī)?；鹗罩胶夂烷L(zhǎng)期安全運(yùn)行是最基本的要求

基金的來(lái)源是相對(duì)固定的，但是由于環(huán)境惡化導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)要遠(yuǎn)快于收入的增長(zhǎng)；其次我國(guó)面臨人口快速老齡化的現(xiàn)狀，老年人對(duì)醫(yī)療的需求更是會(huì)成倍地增長(zhǎng)，兩者相濟(jì)的結(jié)果就直接關(guān)乎到基金的長(zhǎng)期平衡和安全運(yùn)行：如果收支相抵出現(xiàn)赤字，就會(huì)影響到正常的支付，進(jìn)而就會(huì)影響到眾多參保人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，它與公民的切身利益和社會(huì)的穩(wěn)定緊密相關(guān)，因此采取切實(shí)有效的措施防控該問(wèn)題所引發(fā)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此需要堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”以及開(kāi)源節(jié)流的原則，盡量多地增加收入，最大限度地壓縮支出，使經(jīng)費(fèi)結(jié)余額不斷地滾存增大。

（一）首先要把握住收入，只有源源不斷的源頭活水來(lái)源，才能保證支出的連續(xù)性，否則則是巧婦難為無(wú)米之炊，總結(jié)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們還可以從以下幾方面進(jìn)行發(fā)掘，在穩(wěn)定現(xiàn)有收入規(guī)?；A(chǔ)上逐步提高。

一是采用“調(diào)高基金征收比率+增加國(guó)家投入+延長(zhǎng)繳費(fèi)年限”模式。目前所啟動(dòng)的醫(yī)保均是采用了國(guó)家、單位與個(gè)人三者共同負(fù)擔(dān)保費(fèi)的做法，其中國(guó)家承擔(dān)最多、個(gè)人負(fù)擔(dān)最少、單位居中，很好地體現(xiàn)了各自的義務(wù)和責(zé)任。

調(diào)高基金征收比率，主要是針對(duì)參保者個(gè)人和所在單位而言的，結(jié)果會(huì)加重個(gè)人和單位的負(fù)擔(dān)，但是考慮到物價(jià)水平的增長(zhǎng)和收入的增長(zhǎng)因素，一方面?zhèn)€人可予支配的財(cái)產(chǎn)性收入增長(zhǎng)較多，有能力承擔(dān)適度增加的醫(yī)保繳費(fèi)；另一方面，醫(yī)療費(fèi)用因物價(jià)的上漲二增長(zhǎng)，給基金的平衡帶來(lái)了較大的壓力，適當(dāng)提高征收率則是比較合理的。而對(duì)于單位而言，適當(dāng)增加繳費(fèi)額度可以更好地為本單位職工提供醫(yī)療保障、同時(shí)也為國(guó)家分憂減負(fù)，這是作為實(shí)體經(jīng)濟(jì)單位的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

增加國(guó)家的財(cái)政投入。我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度較快，現(xiàn)在已經(jīng)位居世界第二大經(jīng)濟(jì)體了，隨著國(guó)家實(shí)力的增強(qiáng)，人民有權(quán)利享受到改革和發(fā)展帶來(lái)的成果和紅利，因此適當(dāng)?shù)靥岣邍?guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)保的投入是可行、也是必要的。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的探索和歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的比對(duì)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保投入與GDP掛鉤，固定財(cái)政轉(zhuǎn)移資金的比例，比如1‰—5‰。

適當(dāng)延長(zhǎng)最低繳費(fèi)期限。最低繳費(fèi)年限是指在退休之前所必須達(dá)到的繳費(fèi)年限，如果沒(méi)有達(dá)到，則需要補(bǔ)繳不足年限的費(fèi)用?，F(xiàn)在很多地方普遍采用的最低繳費(fèi)年限是10年，廣東省最近準(zhǔn)備提高到15年，隨著人們醫(yī)療需求內(nèi)容的增多和質(zhì)量的高企，則需要有更多的支付保障；另外，老職工逐步退休，實(shí)行老政策，針對(duì)新的員工采用長(zhǎng)于10年的最低繳費(fèi)年限，是有必要的。

二是樹(shù)立并實(shí)施以青養(yǎng)老和以富養(yǎng)老理念。以青養(yǎng)老的理念就是年輕的時(shí)候趁身體比較健康的時(shí)候，少用醫(yī)?；?，將它儲(chǔ)存起來(lái)；同時(shí)，在收入比較穩(wěn)定的時(shí)候，多繳費(fèi)，以備將來(lái)不時(shí)之需。而以富養(yǎng)老的理念則是高收入者多負(fù)擔(dān)一些繳費(fèi)，參照高收入者年收入與當(dāng)?shù)仄骄杖氲谋稊?shù)，采用高出平均水平的不同征收比率，比如年收入/平均收入的階梯劃分為0～1、1～2、2～4、4～7，則征收率上浮比率為10%、20%、40%、60%，以此類(lèi)推，這是個(gè)人財(cái)富再分配與社會(huì)責(zé)任相結(jié)合的需要，并非劫富濟(jì)貧的草莽做法。

三是開(kāi)辟其它收入渠道。其中可以重點(diǎn)關(guān)注以下兩種方式，一是發(fā)行彩票?？偨Y(jié)我國(guó)多年來(lái)成功發(fā)行彩票的經(jīng)驗(yàn)，可以考慮發(fā)行醫(yī)保救助類(lèi)彩票、或者將這類(lèi)彩票與福利彩票合并，醫(yī)?；饛闹蟹秩∫徊糠謨羰杖耄瑢?zhuān)項(xiàng)用于醫(yī)療救助。二是將罰沒(méi)收入轉(zhuǎn)化為社會(huì)福利基金，醫(yī)?；鹫计渲幸徊糠?。國(guó)家行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)構(gòu)憑借執(zhí)法權(quán)，對(duì)違法犯罪事項(xiàng)進(jìn)行罰沒(méi)款、罰金處理，這筆數(shù)字有多大，至今尚未有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但肯定不是小數(shù)，這些款項(xiàng)的使用也是不透明的，多數(shù)被執(zhí)法者以各種理由給無(wú)端地耗費(fèi)了，造成了非常不好的社會(huì)影響，有鑒于此，國(guó)家可以采取統(tǒng)一管理，將其收歸為社會(huì)福利基金，分配給養(yǎng)老基金、醫(yī)保基金、失業(yè)基金等方面，這樣才適得其所，發(fā)揮出正能量效應(yīng)。

四是對(duì)儲(chǔ)蓄行為的鼓勵(lì)。為了緩解目前醫(yī)?；鹬Ц秹毫Γ梢圆扇”匾胧┕膭?lì)大量賬戶處于休眠狀態(tài)，這主要是針對(duì)年輕人群體而言的，鼓勵(lì)他們對(duì)未來(lái)進(jìn)行儲(chǔ)蓄，實(shí)現(xiàn)以青養(yǎng)老的更替和循環(huán)，因?yàn)樽鳛槟贻p人，身體健康、生病的幾率比較小、動(dòng)用賬戶的概率小，因勢(shì)利導(dǎo)地采取一些鼓勵(lì)措施讓其賬戶處于休眠狀態(tài)，就可以從時(shí)間上為急需者騰挪出空擋，為基金平衡奠定一定基礎(chǔ)。

（二）其次要嚴(yán)格支出管理，該用則用、用得恰到好處，嚴(yán)禁擠占、侵占和浪費(fèi)。單純按照財(cái)務(wù)控制的觀點(diǎn)就是支出越小越好，但是醫(yī)保是一項(xiàng)社會(huì)保障事業(yè)，必須兼顧其社會(huì)效益，甚至有時(shí)以后者為先。

目前醫(yī)?？ㄋ没⑨t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、虛擬醫(yī)療事實(shí)騙取醫(yī)保費(fèi)等典型的違規(guī)、違法行為大量存在。醫(yī)?？ㄋ没褪怯冕t(yī)?？ㄙ~戶資金購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療用產(chǎn)品，這需要對(duì)源頭（經(jīng)營(yíng)者）和持卡人齊抓共管、嚴(yán)格處罰才能有效，比如取消經(jīng)營(yíng)者使用醫(yī)?？ńY(jié)算資格、降低個(gè)人賬戶劃款比例等等；用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，它是用虛擬醫(yī)療交易行為將個(gè)人賬戶資金以一定折扣換取現(xiàn)金的行為，這種行為往往涉及到持卡人、經(jīng)營(yíng)者和操作人，需要比照前述第一種方式進(jìn)行三方共管才行；至于虛擬醫(yī)療事實(shí)騙取醫(yī)保費(fèi)的行為則已經(jīng)涉及到了違法犯罪的范疇了，他們一般針對(duì)新農(nóng)合參保者采取單方面或者與參保者共同實(shí)施，虛增住院天數(shù)、用藥金額或者干脆編造本不存在的住院等醫(yī)療事實(shí)來(lái)騙取醫(yī)保基金，單獨(dú)占有或者與參保者共同分享，對(duì)于這方面的，應(yīng)該抓典型，同時(shí)需要加強(qiáng)監(jiān)督、優(yōu)化程序管理，才能取得效果。

還有浪費(fèi)行為也不容小視。醫(yī)保基金被浪費(fèi)的行為主要包括過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)檢查、大量使用抗生素等，其中過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)有：誘導(dǎo)消費(fèi)高利潤(rùn)率藥品、不必要的全套檢查、無(wú)必要延長(zhǎng)住院天數(shù)、使用多品種效果類(lèi)似或重疊藥品等等；重復(fù)檢查的表現(xiàn)就是各自為陣，不認(rèn)可非本院的檢查報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果等；大量使用抗生素的表現(xiàn)就是不管既往用藥歷史，大劑量使用抗生素，以獲得立竿見(jiàn)影的治療效果。造成上述浪費(fèi)行為的根本原因在于醫(yī)院追求利潤(rùn)最大化和表面的治療效果，對(duì)于上述行為的糾偏，需要加強(qiáng)多方監(jiān)管才行（其中濫用抗生素的問(wèn)題國(guó)家已經(jīng)于2012年4月24日作出了明文的規(guī)范要求）。

還有醫(yī)藥分家勢(shì)在必行，它是降低醫(yī)?；鹬С隹偭亢蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)最為關(guān)鍵的控制環(huán)節(jié)，國(guó)家應(yīng)該成立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生部以外的小組來(lái)主抓此項(xiàng)工作才能有所成效，否則自己給自己刮骨療傷般主動(dòng)放棄已被控制的利益是異常困難的。高藥價(jià)表面上看可以給醫(yī)院帶去豐厚的利潤(rùn)、積累再生產(chǎn)所需資金，但根本的是其中存在的大量商業(yè)賄賂行為不但極為嚴(yán)重地浪費(fèi)了醫(yī)?；鸷突颊邆€(gè)人資金，而且敗壞了社會(huì)風(fēng)氣、破壞了公正的社會(huì)秩序，引發(fā)了極為嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面效應(yīng)，所以國(guó)家應(yīng)該克服一切阻力來(lái)實(shí)現(xiàn)徹底的醫(yī)藥分家，可以采取先分后補(bǔ)、補(bǔ)在明處的辦法。

（三）必要的監(jiān)督體系必不可少。除現(xiàn)在已有的常規(guī)審計(jì)等體系之外，還需要一種為患者開(kāi)展伴隨性服務(wù)的中介機(jī)構(gòu)來(lái)履行伴隨性的監(jiān)督，這就是建立醫(yī)保監(jiān)理制度，督促收支雙方、醫(yī)患雙方均不違規(guī)。要糾正醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程中的違規(guī)違法行為，就必須有嚴(yán)格的監(jiān)督和嚴(yán)厲的查處機(jī)制；另外，患者處于被動(dòng)、弱勢(shì)地位，缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，無(wú)法正確判斷診治的合理性。鑒于此，設(shè)立醫(yī)保監(jiān)理機(jī)制就顯得十分必要，它一方面可以有力地查處違規(guī)違法的醫(yī)療行為，一方面還可以代理患者監(jiān)督診療過(guò)程和費(fèi)用支出是否合規(guī)合理、將不合理的項(xiàng)目剔除，讓患者不花冤枉錢(qián)、不受冤枉罪。

五、對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的政策傾斜

對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的關(guān)愛(ài)是踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的具體行動(dòng)，在普惠制下，對(duì)于那些高額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保所能報(bào)銷(xiāo)的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧，這是提高社會(huì)效益的客觀需要。

首先要有制度保證。在各地現(xiàn)行的政策中，已經(jīng)陸續(xù)出現(xiàn)了一些這方面的傾斜性政策，比如減免參保費(fèi)、對(duì)指定種類(lèi)的慢性病追加一定門(mén)診費(fèi)、對(duì)于年度超過(guò)一定金額門(mén)診費(fèi)的人員給予最高限額的追加報(bào)銷(xiāo)、對(duì)于罹患惡性腫瘤等大病患者免除門(mén)檻費(fèi)并將門(mén)診治療視為住院報(bào)銷(xiāo)處理、住院報(bào)銷(xiāo)率和門(mén)診費(fèi)額度隨年齡增加而增加……，這些措施體現(xiàn)了人文關(guān)懷，也是醫(yī)保基金在其支付能力極限內(nèi)所能給予的最大傾斜，很明顯，該政策的效力完全依賴于醫(yī)?；鹂偸杖胍?guī)模和常規(guī)支出后剩余基金量，所以無(wú)法完全依賴。

其次是要建立包括基金籌集和使用的救助機(jī)制。完全靠醫(yī)?；痼w制內(nèi)的傾斜是無(wú)法從根本上解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)需求的、它必須依靠一套完整的社會(huì)救助機(jī)制才能完成，而建立救助機(jī)制的核心是建立充足的、長(zhǎng)效的、專(zhuān)款專(zhuān)用的專(zhuān)項(xiàng)救助基金，資金的來(lái)源渠道可以包括并不限于以下方面：國(guó)家財(cái)政撥款為主體、社會(huì)捐助（盲捐和定向捐助）、社會(huì)罰沒(méi)款轉(zhuǎn)入、發(fā)行彩票凈收入、年輕人捐贈(zèng)個(gè)人賬戶余額、醫(yī)?；鸾?jīng)營(yíng)過(guò)程產(chǎn)生的增值、利息收入、醫(yī)保基金全部或者一部分累計(jì)結(jié)余額……

最后還需要借外力來(lái)做大做強(qiáng)。引入商業(yè)保險(xiǎn)增大保險(xiǎn)力度。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，可以進(jìn)一步增加保險(xiǎn)的厚度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，目前比較成功的是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施，切實(shí)為高額醫(yī)療費(fèi)患者帶來(lái)了實(shí)惠，在此基礎(chǔ)上，還可以開(kāi)發(fā)一些引進(jìn)商保的品種，比如針對(duì)惡性大病和需要長(zhǎng)期大額支付的慢性病的險(xiǎn)種，商保公司經(jīng)營(yíng)的目的是盈利，但針對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)充部分應(yīng)當(dāng)遵循“保本微利”的原則，國(guó)家應(yīng)該針對(duì)這部分險(xiǎn)種給予稅收等方面的政策扶持，以便降低其經(jīng)營(yíng)成本、同時(shí)從另一方面減輕參保者的負(fù)擔(dān)。

消除弱勢(shì)群體的特權(quán)也是需要注意的，社會(huì)和國(guó)家同情并盡力給予弱勢(shì)群體以各方面的關(guān)愛(ài)，但是他們不能以此提各種非分的要求來(lái)要挾國(guó)家和社會(huì)，不能無(wú)條件地、無(wú)限制地索取，總之，需要他們自尊自愛(ài)，引導(dǎo)他們借助外部的力量過(guò)上自食其力、自我強(qiáng)大的正常生活。

結(jié)束語(yǔ)：醫(yī)保基金是患者的救民錢(qián)，涉及的面很廣、管理責(zé)任重大，作為管理者，需要隨時(shí)隨地掌握基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)、直面新的問(wèn)題和矛盾并予以妥善處置，以期最大限度地保障參保人的醫(yī)療權(quán)益，最大化地提升效益。

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