肝硬化患者全身麻醉下行脾切除術后肝性昏迷1例的報道

蔡 翼，彭明清，李 敏，彭 強

（重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科 402160）

肝性昏迷是肝硬化患者的嚴重并發癥，而手術及麻醉亦是誘發肝性昏迷的因素之一。本院收治了1例肝硬化患者全身麻醉下行脾切除術后肝性昏迷的患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲，體質量70kg，因“鼻衄、咳嗽3周”入本院血液科治療，入院診斷為：（1）WBC、血小板減少待查；（2）慢性病毒性乙型肝炎；（3）支氣管肺部感染。進一步檢查診斷為：（1）肝硬化（失代償期）；（2）脾亢；（3）胃底、脾、門靜脈曲張。遂轉入肝膽外科治療，控制感染后擬行剖腹探查術及脾切除術。既往史：乙型肝炎病史10余年，未正規治療。否認心臟病、高血壓、糖尿病病史及手術、外傷史。查體：血壓115mm Hg／74 mm Hg，心率76次／分，呼吸16次／分；一般情況尚可，神清合作；血常規：WBC 9.4×109／L，血紅蛋白130g／L，血小板計數28×109／L（呈進行性降低趨勢），丙氨酸轉氨酶66U／L，天冬氨酸 轉 氨 酶 96U／L，膽 堿 酯 酶 2 589U／L，總 膽 汁 酸87μmol／L，總蛋白63g／L，清蛋白31g／L，血氨88μmol／L，凝血酶原時間17.0s，活化部分凝血活酶時間55.4s，纖維蛋白原1.2g／L；腎功能及血清電解質檢查結果基本正常；胸部CT、心電圖檢查提示正常；B超提示“脾大（中度），腹腔少量積液”。根據美國麻醉師協會（American society of anesthesiologists，ASA）病情評估標準分級為Ⅲ級。

2 麻醉經過

患者入手術室后平臥，開放靜脈通道，心電監護，血壓115 mm Hg／74mm Hg，心率76次／分，脈搏血氧飽和度為96%。常規麻醉誘導：面罩給氧，予咪達唑侖2mg，戊乙奎醚0.5mg，芬太尼0.2mg，順苯阿曲庫銨10mg，丙泊酚100mg靜脈推注；插管順利，聽診雙肺呼吸音對稱后，固定插管，予呼吸機控制患者呼吸；行左側橈動脈穿刺測壓；手術開始后，給予泮托拉唑80mg靜脈滴注。麻醉維持：術中以丙泊酚5mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.05～0.15μg·kg－1·min－1靜脈泵注；予1.0%～1.5%七氟烷吸入，維持麻醉深度；順本阿曲庫銨間斷靜脈推注維持肌松，患者術中呼氣末CO2分壓（pressure of end－tidal carbon dioxide，PETCO2）維持在40mm Hg左右，血壓維持在100～120mm Hg／55～70mm Hg，心率維持在68～82次／分；脾切除時，短時內出血約1 500mL，加快輸液、輸血速率，輸入RBC懸液800mL，血漿400mL，膠體液1 000mL和晶體液3 500mL，將血壓維持在上述水平，心率也維持在80次／分左右。手術歷時3.5h，分別于手術開始、術中及手術結束時復查血氣、電解質指標，結果顯示基本正常。術畢送入麻醉復蘇室，患者血壓140mm Hg／82mm Hg，心率85次／分，脈搏血氧飽和度為100%。繼續擴容，并給予速尿10mg，此時患者已恢復自主呼吸，由于人機對抗較強，停用呼吸機；40min后，患者意識仍未恢復，但較煩躁，PETCO264mm Hg，pH 7.17；給予丙泊酚50mg鎮靜及呼吸機過度通氣治療，0.5h后PETCO2降至41mm Hg，pH 7.34，堿剩余為－3.5 mmol／L，患者仍較煩躁；給予納洛酮0.1mg，氟馬西尼0.2mg后，患者意識恢復仍不好，考慮與術前血氨高有關，急查，血氨166μmol／L，清蛋白28g／L；遂予精氨酸降血氨，地塞米松行腦保護，并轉入ICU治療，予右美托咪定維持鎮靜，輸入人血清蛋白、糾正酸堿失衡，繼續控制和降血氨；次日復查血氨已降至68μmol／L，血氣指標也恢復正常；患者清醒后拔除氣管導管。經過后續積極治療，患者康復出院。

3 討 論

對于肝硬化行脾切除手術患者的麻醉處理，術前準備非常重要，尤其是伴有肝功能不全、血氨增高和各種凝血因子異常、血小板明顯減少、出凝血時間異常的患者，術前糾正其異常病理生理狀況，特別是血氨的水平尤其關鍵，此類患者宜采用全身麻醉氣管插管，以保證充分的氧供，盡量使用對肝臟無毒性及不經過肝內降解的藥物，術中加強生命體征的監測，維持水、電解質及酸堿平衡，防止術中出現低血壓、缺氧等。手術麻醉應激反應、術中持續低血壓、缺氧及使用對肝功能有損害的藥物等均可能于術后誘發急性肝功能衰竭或肝性腦病，后者主要表現為意識障礙、行為失常和昏迷，常見誘因主要為上消化道出血、飲食不當、感染、便秘以及其他原因（如麻醉與手術、鎮靜藥及利尿藥應用不當等）［1］，由于其表現為定向力障礙、情緒不定、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷，臨床上易誤認為麻醉的殘留作用。

本例患者手術后出現煩躁，蘇醒拔管延遲，在麻醉復蘇室復蘇過程中，患者雖有自主呼吸，但無意識，表情淡漠，最初考慮為麻醉藥物殘留所致，一度使用納洛酮、氟馬西尼等藥物，復蘇效果不好，才考慮術前血氨水平比正常高，可能存在術后肝性昏迷，復查血氨，血氨高達166μmol／L，證實上述推測，遂使用降血氨藥物，轉入ICU支持治療，患者情況逐漸好轉。

術后分析，本病例的術前準備不夠充分。肝功能異常未完全糾正，血氨未控制在正常水平，這些因素均可導致術后肝性昏迷的發生，另外，術中為維持麻醉深度而使用的七氟醚可能會加重肝功能的損害，也可能是導致術后肝性昏迷的誘因之一。既往曾有七氟醚麻醉后患者出現肝功能不全，甚至肝衰竭的報道［1－2］，人們在丙泊酚與七氟醚復合麻醉對肝硬化患者術后肝、腎功能影響的研究中發現七氟醚在麻醉過程中能產生氧自由基［3－4］，氧自由基使血清中脂質過氧化物升高，后者進而造成肝細胞的損傷，同時對肝、腎均有一定的毒性作用［5－6］，特別是術前肝功能異常的患者。因此，對于肝硬化手術患者的麻醉，術前糾正低蛋白血癥、肝功能異常和凝血功能異常非常重要，麻醉中盡量使用對肝功能影響不大的藥物和防止術中缺氧，維持有效血容量，保持患者內環境的穩定，這些是預防術后肝性昏迷的關鍵。

［1］ Turillazzi E，D＇Errico S，Neri M，et al.A fatal case of fulminant hepatic necrosis following sevoflurane anesthesia［J］.Toxicol Pathol，2007，35（6）：840－845.

［2］ Gonzalo Pascual V，Forner González A，Salvador E，et al.Severe acute hepatitis after anesthesia with sevoflurane［J］.Gastroenterol Hepatol，2005，28（6）：361－362.

［3］ 王鑫，馬楠.直腸癌術后肝昏迷15例臨床治療體會［J］.中國醫藥導報，2008，5（17）：162－163.

［4］ 張建，卓九五，廖建梅，等.丙泊酚與七氟醚復合麻醉對肝炎肝硬化患者術后肝腎功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（10）：866－868.

［5］ 劉小立，薛平，宋子賢，等.異氟醚和安氟醚對狗肝腎組織學的影響［J］.中華麻醉學雜志，1990，10（1）：19－23.

［6］ 林鵬燾，楊錫馨，林財珠.七氟醚和地氟醚低流量麻醉對酶誘導大鼠的肝毒性作用［J］.中華麻醉學雜志，2001，21（3）：184－185.