Bouveret綜合征1例的報道

周寶勇，鄭 軍

（重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科 400016）

膽石性腸梗阻是膽石癥罕見并發癥，作為膽石性腸梗阻一種特殊類型，胃出口處的膽石梗阻稱之為Bouveret綜合征（Bouveret′s Syndrome，BS），其由Bouveret［1］在1896年首次報道2例胃出口膽石性梗阻而得名。BS是一種并發癥多和病死率高的疾病。

1 臨床資料

患者，女，72歲，以間歇性中上腹痛15d入院。患者入院前15d無明顯誘因開始出現反復中上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物含有膽汁，進食后明顯；無寒戰、高熱，大小便正常。既往有結核性胸膜炎病史40年，膽囊結石病史20年，十二指腸潰瘍病史1年，有單側輸卵管切除術、右側股疝修補術手術史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓100／60mm Hg。神志清，精神可，營養不良，全身皮膚黏膜及鞏膜未見明顯黃染，舟狀腹，腹部未見胃腸型及蠕動波，下腹部及右側腹股溝可見手術瘢痕；上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，Murphy（＋）；腹部叩診鼓音，移動性濁音（－）；腸鳴音3～5次／分，雙下肢輕度水腫。患者入院后行腹部B超提示膽囊結石并膽囊炎，膽道積氣；CT提示：膽道廣泛積氣，以膽總管及左肝內膽管明顯。患者查癌胚抗原、糖鏈抗原199、癌抗原125、甲胎蛋白正常，血常規：WBC 9.2×109／L，N%86.2%，血 紅 蛋 白 （HGB）90g／L；肝 功：ALB 29g／L，ALT 53U／L，AST 57U／L。予以禁食、抗感染、營養支持等輸液治療。

入院后完善胃腸鋇餐檢查提示：十二指腸憩室，膽總管見鋇劑逆流；胃鏡檢查提示：糜爛性食管炎，十二指腸球異物（圖1）。患者考慮為BS，手術指征明確，擬行手術治療，但患者一般情況差，心功能、肺功能不全，手術風險高，經討論及與家屬溝通后，采取保守治療措施，繼續給予抗炎、抗感染、維持水電解質平衡、營養支持等輸液治療。經1個月治療及相關科室的協助治療后，患者未再訴述腹痛等不適。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，大、小便正常。復查胃鏡提示：慢性淺表性胃竇炎，十二指腸球部未見結石嵌頓；血常規、肝功及電解質基本正常，予以出院。患者出院專科診斷膽囊十二指腸漏，出院后隨訪6個月，患者正常進飲進食，腹部無腹痛等不適，大、小便正常。

圖1 十二指腸球部的膽結石和瘺口影像

2 討 論

膽石癥為世界范圍常見病，但只有20%～30%的患者具有臨床癥狀。該病最常見的并發癥為急性膽囊炎、急性胰腺炎和上行性膽管炎，少部分可并發膽囊－膽管瘺、膽石性腸梗阻。膽石性腸梗阻乃由膽結石通過膽囊－腸瘺移行至小腸所致，膽石性腸梗阻大約占腸梗阻的1%～4%，膽石性梗阻部位尤以回腸下端常見。瘺道形成的病理基礎是膽囊和腸道管壁之間的慢性炎癥粘連及其血運障礙（動脈血供不足及靜脈回流受阻）。膽囊結石壓迫膽囊腸壁粘連組織至壞死，接著結石通過瘺道進入腸管導致膽石性腸梗阻［2］。作為膽石性腸梗阻一種特殊類型，胃出口處的膽石梗阻稱之為BS。

2.1 診斷 BS術前診斷困難，術前診斷率在30%左右。BS的臨床表現無特異性，Cappell等［3］在最近的綜述中總結了BS的主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛或腹脹、嘔血、近期體質量下降、食欲減退，常見體征為腹部壓痛、腹部膨隆及脫水等［3］。腹部影像學在以下幾個方面有助于診斷：（1）B超檢查是最方便最安全方法之一，75%的BS超聲檢查可發現結石，其中十二指腸結石占23%，45%的患者具有膽管積氣。但是，由于腸內積氣的干擾，超聲檢查常常是困難的。但若檢查成功，則可能顯示具有診斷意義的所謂“雙拱征”。（2）X線片檢查，如腹部CT常可見膽囊積氣征象，膽道內積氣及從肝門伸向肝內的樹枝狀充氣影；鋇劑或造影劑消化道X線檢查，可見鋇劑或造影劑流入膽道內。除少見的氣腫性膽囊炎、Oddi′s括約肌松弛癥及手術后建立的膽腸吻合等因素，則膽道積氣征為診斷本病的可靠方法。（3）纖維胃鏡檢查常用于BS檢查，對BS患者進行胃鏡檢查，結石性梗阻陽性率為69%。纖維胃鏡或纖維十二指腸鏡檢查可發現胃竇部和十二指腸周圍異常開口與溢膽現象。此外磁共振胰膽管造影提示膽道積氣亦有利于診斷。多方面綜合檢查有利于BS的診斷。

2.2 治療 90%以上BS患者需手術治療，有學者認為單純的清除結石是恰當的治療方式。然而，由于這種方法不能解決基本的膽囊、十二指腸瘺，術后持續的瘺可能出現一些并發癥如復發性膽石性腸梗阻、膽囊炎、膽管炎、膽囊癌及出血等。Ⅰ期行膽囊切除、清除結石、切斷瘺管、修補十二指腸瘺口，是最理想的治療方法。因為這樣既可解決梗阻問題，又可防止上述并發癥及避免進一步的干預。然與單純清除結石相比風險和病死率更高。目前單純的清除結石的治療方式尚缺乏令人信服的數據，僅建議在有基礎并發癥的老年患者或存在明顯炎癥的患者適用［4］。鑒于該患者一般情況差且合并多種基礎疾病，手術風險極高，故采取保守治療方法，隨訪半年未見復發癥狀。

9%的BS患者可通過非手術治療而或痊愈，這些方法包括經內鏡取石、體外振波碎石術、液電碎石術等。由于這些措施解除梗阻的危險性和病死率低，所以得到重視［5－7］。然非手術治療措施需要一定的內鏡技術和各種內窺鏡設備，另外非手術治療成功率較低，失敗后仍需手術治療。盡管非手術方法在治療BS中的作用越來越大，特別是在有嚴重并發癥的患者，但是手術治療仍占卓越的地位［4］。BS的治療原則是抗感染、清除結石、切除膽囊、切斷瘺管、修補十二指腸瘺口，根據情況探查膽總管或行膽腸內引流［8］。隨著目前先進影像技術的發展和對該病的認識進一步加強，其發病率和病死率將進一步降低。

［1］ Bouveret L.Stenose du pylore adherent a la vesicule［J］.Revue Medicale（Paris），1896，16（1）：1－16.

［2］ Pickhardt PJ，Friedland JA，Hruza DS，et al.CT，MR cholangiopancreatography，and endoscopy findingsin Bouveret′s syndrome［J］.Am J Roentgenol，2003，180（4）：1033－1035.

［3］ Cappell MS，Davis M.Characterization of Bouveret′s syndrome：a comprehensive review of 128cases［J］.Am J Gastroenterol，2006，101（9）：2139－2146.

［4］ Fancellu A，Niolu P，Scanu AM，et al.A rare variant of gallstone Ileus：bouveret′s syndrome［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（4）：753－755.

［5］ 韓濤，陳敬彬，何禮安，等.腹腔鏡手術治療膽囊十二指腸瘺31例 ［J］.實用醫藥雜志，2010，4（27）：294－295.

［6］ Sica GS，Sileri P，Gaspari AL.Laparoscopic treatment of Bouveret′s syndrome presenting as acute pancreatitis［J］.JSLS，2005，9（4）：472－475.

［7］ Lowe AS，Stephenson S，kay CI，et al.Duodenal obstruction by gallstones（Bouveret′s syndrome）：a reviw of the literature［J］.Endoscopy，2005，37（1）：82－87.

［8］ Rehman A，Hasan Z，Saeed A，et al.Bouveret′s syndrome［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2008，18（4）：435－437.