宮腔鏡治療子宮內膜息肉切除術108例臨床分析

李紅梅，張 潔，王秀艷

（河北省秦皇島市婦幼保健院婦二科 066000）

子宮內膜息肉（EMP）在婦女生育期及更年期前后的發病 率較高，是引起不明原因異常子宮出血及宮腔占位病變的主要原因之一。臨床常表現為月經量過多、陰道不規則出血、月經周期不規律、腹痛等癥狀，也常導致不孕的發生［1］。傳統的診斷方法如：B超檢查、診斷性刮宮或子宮切除術后病理診斷，都有其不足之處、漏診率很高，且刮宮不能完全刮出息肉組織造成正常子宮內膜的損傷。隨著宮腔鏡技術的開展，EMP的檢出率明顯提高［2］。被認為是治療官腔內良性病變的理想手術方式，目前已被廣泛應用于婦科領域。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年12月秦皇島市婦幼保健醫院婦科經臨床診斷為EMP的患者108例，年齡28～58歲，平均（42.7±6.3）歲，絕經后婦女61例，年齡45～58歲，絕經時間1.5～25年，其中包括陰道不規則出血者21例（貧血11例：輕度貧血8例、中度貧血2例、重度貧血1例），月經增多者30例，絕經后白帶異常增多者5例，陰道異常排液者3例，絕經后無癥狀者2例；育齡期婦女47例，年齡28～44歲，育齡期有生育要求患者32例，育齡期無生育要求患者15例。108例患者中，宮腔鏡發現單發EMP 83例（其中有6例無癥狀，13例有陰道出血），多發EMP 25例。所有患者術前3個月內均未接受過激素治療，均先行宮腔鏡檢查和子宮內膜活檢，排除宮頸癌、子宮內膜癌、宮血、凝血功能異常等疾病，且無嚴重并發癥。術前臨床表現：月經紊亂就診的患者63例，經期延長、經量增多者21例，生育期無癥狀者7例，生育期異常出血9例（出血時間3d至2.5年），婚后不孕8例。診斷依據如下。（1）臨床表現：月經量增多或不規則子宮出血；（2）超聲檢查：提示宮內異常回聲；（3）婦科檢查：子宮形態規則，宮體略增大，宮頸口處看到或觸及息肉；（4）宮腔鏡檢查：可見子宮內膜表面突出的良性結節，表面光滑，常有血管，可單發或多發，大小不一。（5）病理檢查：將取出的組織或切除的息肉送病檢以明確診斷，并鑒別黏膜下子宮肌瘤、功能失調性子宮出血及子宮內膜癌等病變。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前常規檢查，術前1晚用海藻棒擴張宮頸。術前6h禁飲，排空膀胱。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，用探針探宮腔深度、方向，宮頸管擴張宮頸至10.5～11.5號，2%利多卡因宮頸局部浸潤麻醉后，置入宮腔鏡，明確息肉數目、大小、根蒂部位，用生理鹽水膨宮，膨宮壓力為100mm Hg，灌流速度為260～300mL／min，在宮腔鏡直視下摘除息肉，繼之搔刮整個宮腔，將彌漫型小息肉刮除，并送病理檢查。術中根據息肉的大小、位置、形態及患者的年齡，采取不同的治法。對于較大而有蒂的息肉，可在子宮下段見到或摸到，此時可通過擴張宮頸將息肉摘除，然后進行宮頸及宮腔搔刮術，將其余息肉刮出并送病理檢查；小型局灶型或彌漫型息肉行刮宮術，應注意全面搔刮，尤其是宮底及宮角處；對出血癥狀明顯，按上述方法治療未能根除或經常復發者，應考慮行子宮切除。手術在B超監護下進行。術后常規抗炎治療3d，并定期隨診，注意復發及惡變，及時進行處理。

1.2.2 隨訪 術后常規于3、6、12個月復查，以后每年1次的門診復查，以便了解月經情況及陰道流血情況，宮頸息肉摘除術比較簡單，快速，無痛苦摘除的息肉無論大小，都要做病理檢查，因為宮頸息肉有0.2%～0.4%的惡變率，雖然很低，也不能因麻痹大意而漏診。因此要重視術后的定期隨訪。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料均用表示，兩組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者手術均順利進行宮腔鏡手術，手術成功率為100% ，手術時間為10～50min，平均（17.31±4.18）min，出血量15～50mL，平均（30.53±9.82）mL，膨宮液用量110～2 000mL。本組患者術中及術后均無感染、大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷、宮腔粘連、宮頸管撕裂等任何并發癥發生。陰道不規則出血者23例，術后全部恢復正常，治愈率為100%，8例白帶異常增多者術后均正常，4例陰道異常排液者術后恢復正常，不孕者共32例，術后28例成功妊娠，成功率為87.5%。月經增多者30例，術后26例恢復正常，有效率為86.6%。月經異常者術后月經基本恢復正常，貧血患者術后1～3個月血紅蛋白恢復正常，息肉切除前后月經期及經量評分比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。本組108例患者至隨訪結束時，均無復發情況出現。

表1 息肉切除前后月經比較

表1 息肉切除前后月經比較

＊：P＜0.01，與息肉切除前比較。

觀察指標 經量評分（分） 月經期（d息肉切除前269.31±73.29 7.9±3.1息肉切除后 22.87±12.38＊ 3.8±1.0＊

3 討 論

EMP是子宮異常出血和不孕的常見原因［3］，任何年齡段都可發生，但常見于35歲以上的婦女。臨床分型可為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。EMP鏡下診斷是子宮內膜基底層的局限性增生，伴有間質纖維組織增加［4］。此 病 病 因 不 明，最 近，Erdemoglu 等［5］及 McGurgan等［6］的研究認為絕經前后息肉有共同的發病機制，即凋亡減少。臨床表現主要是引起不規則陰道出血、經量增多，甚至不孕。此病可單發或多發，單發較小的EMP常無臨床癥狀，往往因其他疾病切除子宮后大體檢查時初次被發現，或在診斷刮宮后得知。

對于EMP的治療方法，藥物治療效果不佳，嚴重者甚至切除整個子宮［7］。傳統的診治方案都有一定局限性，如單純的診斷性刮宮有一定的盲目性，漏刮或過度刮宮等。而宮腔鏡既能診斷又能治療，是目前惟一可以直視宮腔的儀器。宮腔鏡治療EMP的手術方式有宮腔鏡定位后摘除息肉或宮腔鏡直視下切除息肉術。本院根據患者的不同年齡、不同生育要求選擇不同宮腔鏡術式。一般對于絕經后的婦女，因其具有易出現無癥狀息肉，偶爾才可發現的特點，故一旦發現，應積極治療［8］；對于無生育要求的患者，在息肉切除的同時切除內膜，可防止息肉的復發；對于育齡期有生育要求者，宮腔鏡徹底摘除息肉后再聯合孕激素類藥物治療［9］。宮腔鏡下治療子宮內膜息肉手術最大的優點是微創，并能在直視下將息肉自其根蒂部全部、完整的切除而不影響其余正常子宮內膜，減少它的復發率。此外宮腔鏡具有手術時間短、出血少、恢復快、保留臟器功能、患者滿意度高等優點，使得宮腔鏡成為診斷和治療子宮內膜息肉的金標準［10］。本研究對本院就診的EMP患者用宮腔鏡電切術治療，結果顯示術中、術后無并發癥發生，手術成功率為100%。術后隨訪3～24個月，均無復發情況出現 。隨著宮腔鏡在臨床上的推廣應用，大大提高了EMP的確診率，也明顯減少漏診率特別是在觀察宮腔內微小病變時及對惡性病灶呈息肉狀突起更具意義［11］，此方法是值得臨床推廣應用的。

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