數(shù)字化醫(yī)院模式下眼科數(shù)字化建設(shè)的思考＊

車成業(yè)，趙桂秋，王 青，胡麗婷，姜 楠

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東青島 266003）

數(shù)字化醫(yī)院與傳統(tǒng)醫(yī)院的不同點(diǎn)是運(yùn)用數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和各類應(yīng)用軟件，系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確、便捷地對(duì)醫(yī)療服務(wù)和管理信息進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析和反饋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)字化運(yùn)作和智能化管理，并與醫(yī)院外部的信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和信息共享，以此提升整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和管理水平［1］。數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一，是醫(yī)院管理和疾病診治由經(jīng)驗(yàn)管理到規(guī)范管理、標(biāo)準(zhǔn)化管理進(jìn)而向區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)轉(zhuǎn)變的一個(gè)社會(huì)性系統(tǒng)工程。作為變革的需要，它的到來(lái)與發(fā)展勢(shì)在必行。眼科是醫(yī)院大系統(tǒng)中相對(duì)獨(dú)立的科室，不僅同其他手術(shù)專科一樣需要影像、病理等科室提供數(shù)字化信息，還需要獨(dú)立具備整合光學(xué)相干斷層掃描儀、超聲生物顯微鏡等自產(chǎn)信息以及為其他科室提供眼底照相等信息的能力，從而完成自身被賦予的臨床、科研及教學(xué)工作。因此，在數(shù)字化醫(yī)院模式的支撐下，眼科必須做好自身的數(shù)字化建設(shè)，為中國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)代化做出貢獻(xiàn)。

1 眼科數(shù)字化建設(shè)的策略和意義

1.1 眼科數(shù)字化建設(shè)的策略 在數(shù)字化醫(yī)院模式的支撐下建設(shè)數(shù)字化眼科，首先必須注重與職能部門(mén)和信息科室的協(xié)作。職能部門(mén)是指在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中，具體負(fù)責(zé)指揮和領(lǐng)導(dǎo)工作的業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)。他們要根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的決策制定完整的實(shí)施方案，細(xì)化、規(guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，組織討論實(shí)施進(jìn)展，負(fù)責(zé)院內(nèi)各部門(mén)的協(xié)調(diào)，制定規(guī)章制度，確保數(shù)字化醫(yī)院平穩(wěn)順暢運(yùn)行［2］。醫(yī)學(xué)信息科是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的直接參與者，充分發(fā)揮信息部門(mén)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要保證。他們負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的規(guī)劃和軟件系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)、日常維護(hù)以及全院人員的培訓(xùn)等。眼科必須重視與職能部門(mén)和信息科室的溝通協(xié)作，從而達(dá)到理想的工作效果。

眼科數(shù)字化建設(shè)必須重視全員參與。科室的所有成員都是數(shù)字化流程的參與者，他們應(yīng)該以主人翁精神對(duì)待每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，并根據(jù)自己的體會(huì)與科室溝通，在醫(yī)院信息部門(mén)的幫助下不斷完善醫(yī)療行為的每一個(gè)細(xì)節(jié)。

眼科數(shù)字化建設(shè)還必須重視與開(kāi)發(fā)商的合作，根據(jù)眼科的獨(dú)特需求不斷完善和發(fā)展數(shù)字化系統(tǒng)，使系統(tǒng)模式在全院整體化設(shè)計(jì)的同時(shí)進(jìn)一步分類推進(jìn)，構(gòu)建出適合眼科使用的子系統(tǒng)，從而在數(shù)字化醫(yī)院的整體效能中發(fā)揮眼科專科效果［3］。

1.2 眼科數(shù)字化建設(shè)的意義 建設(shè)數(shù)字化眼科可以使患者獲得方便、快捷的服務(wù)，直接使患者受益，帶來(lái)良好的社會(huì)效益。同時(shí)，由于工作效率的提高，也為科室注入了更大的經(jīng)濟(jì)活力。另外，數(shù)字化眼科的運(yùn)作和工作流程的再造還蘊(yùn)涵著巨大的管理效益。通過(guò)數(shù)字化建設(shè)，健全完善信息網(wǎng)絡(luò)渠道，實(shí)現(xiàn)科室全方位的規(guī)范管理，科室領(lǐng)導(dǎo)不僅可以通過(guò)數(shù)字化平臺(tái)了解全科醫(yī)療診治、物資管理等各項(xiàng)情況，還可以與其他科室交流管理經(jīng)驗(yàn)和資料數(shù)據(jù)，使科室的管理水平進(jìn)一步提高。

2 眼科數(shù)字化建設(shè)的實(shí)施和思考

眼科的數(shù)字化建設(shè)對(duì)提高工作效率、參與醫(yī)院數(shù)字化管理具有劃時(shí)代意義，是醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的重要組成部分，對(duì)提高醫(yī)院總體醫(yī)療水平有著十分重要的作用。醫(yī)院總體數(shù)字化模式下的單科數(shù)字化建設(shè)是今后醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)展的重要方向，筆者結(jié)合眼科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)、教、研和社會(huì)醫(yī)療方面對(duì)這一工程的實(shí)施提出幾點(diǎn)思考。

2.1 借助醫(yī)院數(shù)字平臺(tái)，建設(shè)影像診療系統(tǒng) 目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院常用的影像信息處理系統(tǒng)為圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）。PACS是近年來(lái)隨著數(shù)字成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步而迅速發(fā)展起來(lái)的，旨在全面解決醫(yī)學(xué)圖像的獲取、顯示、存儲(chǔ)、傳送和管理的綜合系統(tǒng)。PACS是醫(yī)院邁向數(shù)字化信息時(shí)代的重要標(biāo)志之一，是醫(yī)療信息資源達(dá)到充分共享的關(guān)鍵。它主要分為醫(yī)學(xué)圖像獲取、大容量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、圖像顯示和處理、數(shù)據(jù)庫(kù)管理及用于傳輸影像的局域或廣域網(wǎng)絡(luò)等幾個(gè)單元［4］。PACS系統(tǒng)的使用為實(shí)現(xiàn)無(wú)膠片化就診打下基礎(chǔ)，提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，方便醫(yī)學(xué)科研行為，還可以提高教學(xué)質(zhì)量。

在眼科疾病的診治中，準(zhǔn)確分析影像檢查結(jié)果非常重要。許多眼病的診斷需要影像科室CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等多種儀器設(shè)備的輔助。此外，眼球是全身惟一的、無(wú)損傷地觀測(cè)到微血管的器官，一些常見(jiàn)病，如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、血液病、高危妊娠、顱內(nèi)壓增高癥等在眼底均有所改變。澳大利亞建立了視網(wǎng)膜微血管影像診斷中心，已將數(shù)碼眼底照相作為觀測(cè)健康狀況及預(yù)測(cè)心、腦血管疾病并發(fā)癥的重要指標(biāo)，特別是對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)，單獨(dú)采用MRI，其預(yù)測(cè)的相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）值為3.8，而在MRI基礎(chǔ)上觀察眼底視網(wǎng)膜微血管病變其預(yù)測(cè)的RR值高達(dá)18.5［5］。

將眼科常用的B超、光學(xué)相干斷層掃描儀、超聲生物顯微鏡、眼底照相等影像診斷方法獲得的資料集成眼科PACS子系統(tǒng)，并納入醫(yī)院PACS系統(tǒng)中。醫(yī)師可以在患者相關(guān)檢查結(jié)束后，打開(kāi)PACS工作站，即刻瀏覽結(jié)果，節(jié)省了寶貴的診療時(shí)間。必要時(shí)可以同時(shí)進(jìn)行五官科、口腔科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、放射科等多科會(huì)診，輔助眼科疾病的診療。眼科醫(yī)生也可以及時(shí)在該系統(tǒng)內(nèi)參與內(nèi)分泌科、心血管科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科等多個(gè)科室的診療工作，改進(jìn)了醫(yī)院的工作流程，減少重復(fù)工作，提高工作效率。該系統(tǒng)的存儲(chǔ)功能也可以最大限度地減少因?yàn)榛颊邅G失資料而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。在PACS系統(tǒng)中的影像數(shù)據(jù)與紙質(zhì)或膠片不同，系統(tǒng)保留了全部的原始化資料數(shù)據(jù)，從而避免受到初診影像醫(yī)師個(gè)人判斷的影響。各種典型病例和診斷報(bào)告可隨時(shí)查詢、調(diào)閱，供眼科醫(yī)生診斷參考和學(xué)習(xí)研究，促進(jìn)診療水平的提高。大量臨床資料的存儲(chǔ)，成為醫(yī)院、科室寶貴的資料庫(kù)。PACS系統(tǒng)為醫(yī)生提供了方便、科學(xué)的查詢、統(tǒng)計(jì)、觀察方法，使科研、教學(xué)工作擁有了強(qiáng)大的信息基礎(chǔ)，使以往需要很長(zhǎng)時(shí)間才能建立的教學(xué)資料庫(kù)在很短的時(shí)間內(nèi)就可以建成，節(jié)省寶貴的科研時(shí)間。

2.2 建立眼科影音網(wǎng)庫(kù)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)模式 眼科雖然屬于外科系統(tǒng)，但多數(shù)手術(shù)是在顯微鏡下進(jìn)行，手術(shù)器械也相對(duì)特別，其手術(shù)操作技巧，如分離、切開(kāi)、縫合、打結(jié)等與外科技巧有較大的差別，加之眼球解剖的特殊性，有些操作，如撕囊等更是眼科獨(dú)有的。掌握好眼科顯微手術(shù)技巧無(wú)疑是提高手術(shù)技能的必經(jīng)之路，但是眼科的手術(shù)器械相對(duì)昂貴，動(dòng)物眼的可比性不高，國(guó)內(nèi)又少有模型眼，眼科實(shí)際操作中僅有2個(gè)目鏡可供術(shù)者使用，導(dǎo)致剛剛接觸眼科臨床、缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生難以磨煉自己的顯微手術(shù)技巧。

目前，大多數(shù)制造商生產(chǎn)的手術(shù)顯微鏡都配置或者可以聯(lián)機(jī)顯微手術(shù)錄像系統(tǒng)，在單個(gè)錄像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，由有經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行剪輯分類，依托醫(yī)院大容量服務(wù)器存儲(chǔ)，建立涵蓋全部專業(yè)的眼科影音網(wǎng)庫(kù)。眼科教師可以隨時(shí)調(diào)用這些詳盡、規(guī)范的手術(shù)資料，向?qū)W生講解不同手術(shù)的要點(diǎn)，從而有步驟、分階段地指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。學(xué)生也可以通過(guò)反復(fù)觀看老師們的手術(shù)錄像，不斷模仿練習(xí)相關(guān)的手術(shù)技巧來(lái)提高自身的臨床技能，改變以往單一的教學(xué)模式，使學(xué)生們有“法”可依，有“章”可循。

另外，在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2部法規(guī)中，規(guī)定了在處理醫(yī)療事故訴訟中適用過(guò)錯(cuò)推定的歸責(zé)原則以及舉證責(zé)任倒置的證明責(zé)任分配制度。這些規(guī)定在一定程度上維護(hù)了患者的合法權(quán)益。由于醫(yī)療事故訴訟是實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定的歸責(zé)原則，導(dǎo)致病歷和手術(shù)錄像資料成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與法院審理過(guò)程中重要的證據(jù)材料。建立眼科影音網(wǎng)庫(kù)可以形成完善的手術(shù)資料儲(chǔ)備，在一定程度上減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 合理規(guī)范電子病歷，臨床科研共同提高

電子病歷也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、光盤(pán)和IC卡等信息存儲(chǔ)介質(zhì)的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的應(yīng)用極大地提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

電子病歷系統(tǒng)是眼科數(shù)字化建設(shè)重要的組成部分之一，眼科醫(yī)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即可熟練使用。憑借網(wǎng)絡(luò)共享和數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索功能，醫(yī)師可以在門(mén)診、病房、各檢查室和手術(shù)室隨時(shí)便捷地檢索查看所有患者的任何病歷資料，為臨床治療提供便利。另外，眼底圖處理與檢索瀏覽器、電子眼底繪圖器、眼科點(diǎn)選數(shù)據(jù)字典［6］等適合眼科專業(yè)的輔助軟件在電子病歷系統(tǒng)中的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了眼科醫(yī)生的工作效率。

隨著電子病歷的規(guī)范化使用，其在輔助科研方面的優(yōu)勢(shì)日漸展現(xiàn)。醫(yī)生不僅可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪、跟蹤管理，據(jù)此建立完整的科研病史，還可對(duì)科研病史數(shù)據(jù)進(jìn)行針對(duì)性檢索。電子病歷可提供關(guān)鍵詞及屬性組合的檢索、結(jié)點(diǎn)檢索、病種模型檢索等多種檢索方式［7］。關(guān)鍵詞及屬性組合檢索實(shí)現(xiàn)電子病歷全文檢索功能，可對(duì)病歷關(guān)鍵詞及其屬性的組合條件進(jìn)行檢索，提高全文檢索的準(zhǔn)確性；結(jié)點(diǎn)檢索方式直接對(duì)病歷層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢索，支持組合條件檢索；病種模型檢索則是在以上2種基本檢索模式的基礎(chǔ)上構(gòu)建的更高級(jí)別的檢索，即根據(jù)臨床對(duì)病種的科研需要，建立針對(duì)具體疾病的科研指標(biāo)模型，病歷完成后，系統(tǒng)從病歷中提取數(shù)據(jù)生成模型，以供科研檢索。通過(guò)以上檢索手段檢索出所需病歷信息，再做進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析，從而為臨床科研工作提供有力的輔助。

4 依托城市核心醫(yī)院，整合區(qū)域醫(yī)療信息

目前，國(guó)內(nèi)主要醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)已見(jiàn)雛形，從而使以地區(qū)或城市核心醫(yī)院為中心構(gòu)建覆蓋相關(guān)區(qū)域的數(shù)字化平臺(tái)成為可能。所謂區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)是指在數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)上，加上了數(shù)字化的配套衛(wèi)生服務(wù)體系，甚至包含聯(lián)系家庭乃至個(gè)人的衛(wèi)生數(shù)字終端，從而在一定區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)真正的沒(méi)有空間阻隔的零距離醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其最顯著的特點(diǎn)是區(qū)域整合、資源共享、服務(wù)全面。構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，帶動(dòng)和促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療水平和數(shù)字化水平的整體發(fā)展。

區(qū)域醫(yī)療信息化在一些發(fā)達(dá)國(guó)家起步較早，并已取得了一定的進(jìn)展。如美國(guó)2004年啟動(dòng)了“全民電子健康檔案項(xiàng)目”；英國(guó)在2005年啟動(dòng)了“國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)項(xiàng)目”；歐洲也相繼啟動(dòng)了“歐洲健康信息網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略計(jì)劃”［8］。國(guó)內(nèi)目前也迎來(lái)了構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)的機(jī)遇。首先，國(guó)家政策導(dǎo)向是發(fā)展社區(qū)醫(yī)療和分級(jí)醫(yī)療，使區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)的發(fā)展有充裕的市場(chǎng)保障。衛(wèi)生部在《全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要2003～2010年》中也就區(qū)域醫(yī)療信息化的發(fā)展提出了較為明確的工作目標(biāo)和任務(wù)，其中就包括要積極開(kāi)展以地（市）范圍為單元的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)試點(diǎn)和研究工作，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息網(wǎng)上交換、集中存儲(chǔ)與管理。另外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的數(shù)字化建設(shè)發(fā)展迅速，并有逐漸普及的趨勢(shì)，這為區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)的建設(shè)打下了良好基礎(chǔ)。目前已有越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)并重視區(qū)域醫(yī)療信息化的建設(shè)，在未來(lái)它必將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的必經(jīng)之路。

醫(yī)學(xué)數(shù)字影像采集及傳輸是實(shí)現(xiàn)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)最重要的手段之一。由于影像學(xué)資料在眼科臨床診斷中起重要作用，加之大多數(shù)眼科診斷儀器已實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，與其他臨床學(xué)科相比，眼科率先構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)更具優(yōu)勢(shì)。更為重要的是，眼球是全身惟一的、無(wú)損傷觀測(cè)到微血管的器官。數(shù)碼眼底照相機(jī)攜帶方便，檢查快捷且費(fèi)用低廉，適合在社區(qū)醫(yī)院巡回檢查。通過(guò)數(shù)碼眼底照相、專家遠(yuǎn)程會(huì)診，進(jìn)而以視網(wǎng)膜微血管改變?cè)u(píng)估全身健康狀況。依托城市核心醫(yī)院的眼科構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)，以深層次的資源共享為基礎(chǔ)，以為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，以全面可持續(xù)發(fā)展為關(guān)鍵，實(shí)現(xiàn)從大醫(yī)院集中診治到專科技術(shù)輻射至社區(qū)的轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)從診治局部眼病向評(píng)估全身健康狀況的轉(zhuǎn)變［5］，進(jìn)一步發(fā)揮優(yōu)勢(shì)資源作用，帶動(dòng)區(qū)域眼科診療能力的全面提高。

數(shù)字化醫(yī)院是現(xiàn)代化醫(yī)院的必由之路，醫(yī)院只有充分利用數(shù)字信息技術(shù)，才能解放勞動(dòng)力，使其在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得成功。眼科作為重要的臨床科室，必須抓住時(shí)代變革這一轉(zhuǎn)型期的良好發(fā)展機(jī)遇，建立健全適合人民健康需求和自身發(fā)展需要的專科數(shù)字化工程。

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