心臟再同步治療慢性心力衰竭的臨床效果及無反應原因的分析

劉西平，秦 瑤，郝 星，李 立，王冬梅，郭 濤

（1.遵義醫學院附屬醫院心內科，貴州遵義 563003；2.昆明醫學院第一附屬醫院心內科，云南昆明 650000）

一系列臨床試驗已表明心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，提高生活質量，降低再入院率和病死率［1-3］，成為當下心力衰竭非藥物治療的另一有效治療手段。但臨床上仍然有20%～30%的患者對CRT治療無反應［4-5］。本文通過對采用CRT治療的患者的臨床資料進行剖析，探討CRT無反應患者的可能原因及其可能的預測方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2010年1月遵義醫學院附屬醫院收治的充血性心力衰竭患者28例，其中，男24例，女4例；年齡46～67歲；其中，原發擴張型心肌病24例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型4例（冠狀動脈造影證實均為前降支近端完全閉塞，且有橋側支形成）；竇性心律24例，慢性心房顫動4例。紐約心臟協會（New York heart associa-tion，NYHA）心功能分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級13例；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤0.35，左心室舒張末內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）＞55mm；QRS時限：＞120ms 26例，≤120ms 2例（超聲心動圖證實心臟機械收縮不同步）。所有患者均接受正規藥物治療。

1.2 植入方法 常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，經左鎖骨下靜脈穿刺，分別置入2根普通導絲和1根長導絲至右心房及下腔靜脈，沿導絲于左鎖骨中點下方做一平行鎖骨的切口，分離皮下組織，充分止血，做一皮下囊袋。采用心臟靜脈引導系統以及冠狀靜脈竇造影導管，行逆行冠狀靜脈竇造影，選擇起搏左心室靶靜脈，將左心室起搏導線送至心臟靜脈的側支（送至側后靜脈16例，側靜脈10例，心中靜脈1例，心大靜脈1例）；再送入右心室、右心房電極導線，其中，右心室電極植入右心室心尖部20例，植入右心室間隔部8例。常規測試起搏閾值、感知閾值和電極阻抗，測試結果滿意后，連接導線至脈沖發生器，并埋入左胸前皮下囊袋內，逐層縫合至皮膚。

1.3 隨訪 CRT術后定期隨訪6～24個月，平均（8.72±8.31）個月，隨訪內容包括：臨床NYHA心功能分級、12導聯心電圖及超聲心動圖檢測結果，經超聲心動圖優化調整AV間期、VV間期。

1.4 CRT有效的定義 臨床CRT有效的定義為NYHA心功能分級改善1級以上；超聲心動圖CRT有效的定義為LVEDD縮小超過15%或LVEF絕對值增加超過5%，否則定義為“對CRT無反應”，死亡病例也定義為“對CRT無反應”。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

CRT前、后患者的NYHA心功能、LVEDD、LVEF等指標變化見表1。CRT有效20例（71%）；對CRT無反應8例（29%），其中包括2例死亡病例。28例患者中有16例將左心室起搏導線植入側后靜脈，10例植入側靜脈，1例植入至心中靜脈，1例植入至心大靜脈。植入至心中靜脈、心大靜脈的2例患者在逆行冠狀靜脈竇造影時，未發現有合適的靶靜脈側后支及側支，只能將左心室電極植入至心中靜脈及心大靜脈，最后出現對CRT無反應。2例死亡病例發生在CRT后6個月及8個月，均為缺血性心肌病患者，1例在住院期間死于惡性心律失常心室顫動，另1例在住院期間死于急性肺水腫。其他2例缺血性心肌病患者也對CRT無反應。有2例擴張型心肌病伴QRS時限不超過120ms的患者出現對CRT無反應。

表1 心臟再同步治療前后臨床療效對比

3 討 論

CRT雖能改善慢性充血性心力衰竭的心功能，提高生活質量，降低病死率，但仍然有20%～30%的患者在實施CRT后，心功能及其臨床癥狀無改善，這部分患者被稱為“對CRT無反應”。對CRT反應的差異主要取決于患者是否真正存在心臟機械收縮不同步及不同步的類型。目前選擇CRT患者主要根據心電圖QRS寬度來判斷是否存在心臟的不同步，但心臟的機械收縮不同步與電不同步并非完全對等［6］，根據理論，QRS波越寬，心室不同步應越明顯，這些患者CRT效果應該更好，然而，事實并非如此。首先，QRS波寬度與心室不同步的相關性并非起初想象的那么密切，某些QRS波增寬的患者并無機械收縮不同步；其次，QRS波寬度與心室大小正相關，而與LVEF值負相關，因此，如果QRS波太寬，患者的心室可能很大、心功能很差，CRT效果就會較差，預后也差［7-8］。與之相反的是，20%～30%的QRS波不增寬的心力衰竭患者，伴有左心室機械收縮不同步［9-11］，他們可能從CRT中獲益。本文研究顯示，窄QRS波心力衰竭患者對CRT的反應較寬QRS波患者差，本文中2例對CRT無反應的患者，均為QRS波時限不超過120ms者。窄QRS波是否伴有心室機械收縮不同步及其程度如何，目前還沒有達成共識。需要指出的是，一些研究證實目前常用的超聲心動圖指標評估心室機械同步性并不可靠［12-13］。因室間隔的運動經常受到右心室壓力和容積狀態的影響，有些患者存在缺血性心肌病，室間隔運動平坦，有些患者胸骨旁的透聲窗不太理想，有時也不能完全垂直取樣，這些因素均增加測量難度；重復性差也是超聲技術固有的弱點，同一技術員在不同時間或不同技術員之間，測量誤差可大于16%。通過了解患者是否存在真正意義上的心臟機械收縮不同步來篩選CRT患者，也許能減少患者“對CRT無反應”的發生。除超聲心動圖外，目前用于評價心臟機械收縮不同步的影像學技術還包括核素顯像及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。如何準確、可靠地評價左心室機械收縮的同步性，尚需更進一步研究。

左心室電極的位置對血流動力學指標和臨床癥狀的改善都很重要。已有研究顯示，左心室電極導線植入的最佳部位應是左心室收縮最延遲的部位［14］。與左心室其他部位起搏比較，無論是LVEF、LVEDD，還是運動耐量，在左心室最后收縮部位起搏的患者獲得了更顯著的改善。最佳左心室起搏位置對于不同患者來說，變異較大，不少患者在左心室最后收縮部位并無適合電極置入的靜脈分支，而只能選用附近的分支。本文有2例造影未發現有合適的靜脈分支，最后將左心室起搏電極置入至心中靜脈及心大靜脈，起搏閾值達3.5V和3.2V，術后又出現膈肌起搏現象，用起搏器程控儀將左心室電極輸出電壓降低并改變極性，患者出現對CRT無反應。

Mele等［15］試驗結果顯示，缺血性心肌病患者對CRT的反應較原發性擴張型心肌病效果差。推測可能與缺血性心肌病患者存在較大范圍的左心室瘢痕組織有關。而在瘢痕區域起搏往往不能獲得血流動力學指標的改善。本文有4例為陳舊性前壁心肌梗死患者（冠狀動脈造影證實均為前降支近端完全閉塞，且有橋側支形成），均出現對CRT無反應。在這種情況下，應避免將左心室電極放在心肌梗死瘢痕區，盡可能將電極放在瘢痕周圍存活心肌組織附近，以便獲得較好的血流動力學指標的改善。

缺血性心肌病對CRT有更高的無應答率［16］。缺血性心肌病對CRT反應差，主要因為冠狀動脈病變導致局部或整體心肌血流低下，局部心肌功能障礙不可逆，這導致了本文2例缺血性心肌病患者的進行性心力衰竭加重和心臟猝死。因此，對缺血性心肌病伴心力衰竭患者，在CRT治療同時應該進行血管重建，也應該充分認識到心力衰竭患者的治療目的不僅是要改善心功能，更重要的是降低病死率。對于有經濟條件的患者應建議植入心室再同步心臟轉復除顫器。

［1］Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure［J］.N Engl J Med，2004，350（21）：2140-2150.

［2］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure［J］.N Engl J Med，2005，352（15）：1539-1549.

［3］Young JB，Abraham WT，Smith AL.Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure.the MIRACLE ICD trial［J］.JAMA，2003，12（5）：68-69.

［4］St John Sutton MG，Plappert T，Abraham WT，et al.Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure［J］.Circulation，2003，107（15）：1985-1990.

［5］Rickard J，Kumbhani DJ，Popovic Z，et al.Characterization of super-response to cardiac resynchronization therapy［J］.Heart Rhythm，2010，7（7）：885-889.

［6］Beshai JF，Grimm RA，Nagueh SF，et al.Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes［J］.N Engl J Med，2007，357（24）：2461-2471.

［7］潘文志，宿燕崗，崔潔，等.QRS時限對心臟再同步治療療效的預測價值［J］.中華心律失常學雜志，2009，13（6）：427-430.

［8］Mollema SA，Bleeker GB，Ernst EW，et al.Usefulness of QRS duration to predict response to cardiac resynchronization therapy in patients with End-Stage heart failure［J］.Am J Cardiol，2007，100（11）：1665-1670.

［9］Chung ES，Leon AR，Tavazzi L，et al.Results of the Predictors of Response to CRT （PROSPECT）trial［J］.Circulation，2008，117（20）：2608-2616.

［10］宿燕崗，潘文志，葛均波.心臟再同步化治療適應證的思考--新近臨床試驗的啟示［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（6）：483-485.

［11］Molhoek SG，Van Erven L，Bootsma M，et al.QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heartfailure［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2004，27（3）：308-313.

［12］Chung ES，Leon AR，Tavazzi L，et al.Results of the Predictors of Response to CRT （PROSPECT）trial［J］.Circulation，2008，117（20）：2608-2616.

［13］Gregory MM，Emily R，Esperanza MV，et al.Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46（12）：2208-2214.

［14］Murphy RT，Sigurdsson G，Mulamalla S，et al.Tissue synchronization imaging and optimal left ventricular pacing site in cardiac resynchronization therapy［J］.Am J Cardiol，2006，97（11）：1615-1621.

［15］Mele D，Agricola E，Galderisi M，et al.Echocardiographic myocardial scar burden predicts response to cardiac resynchronization therapy in ischemic heart failure［J］.J Am Soc Echocardiogr，2009，22（6）：702-708.

［16］Borleffs CJ，van Welsenes GH，van Bommel RJ，et al.Mortality risk score in primary prevention implantable cardioverter defibrillator recipients with non-ischaemic or ischaemic heart disease［J］.Eur Heart J，2010，31（6）：712-718.