前入路空心釘置入治療Hoffa骨折的臨床觀察

李 宏，朱建平，蔡福金，胡一平，孫子杰

（中國人民解放軍第一O一醫院骨科，江蘇無錫 214044）

1904年Hoffa首先描述了位于股骨髁后部的孤立性冠狀面骨折，人們將此類骨折稱Hoffa骨折。Hoffa骨折發病率較低，其診斷較困難，保守治療容易導致骨折移位和膝關節功能受限，因此，推薦手術治療Hoffa骨折［1］。本科就2004年8月至2010年12月收治的12例Hoffa骨折采用手術治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2004年8月至2010年12月收治的Hoffa骨折12例，其中，男8例，女4例；年齡25～70歲，平均38.2歲；致傷原因：車禍6例，高處墜落傷4例，重物擠壓傷2例；受累部位：股骨外髁冠狀面骨折7例，股骨內髁冠狀面骨折5例；閉合性Hoffa骨折11例，內髁冠狀面骨折合并股骨髁上開放性骨折1例；患者均行X線、三維CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查明確診斷，按 Letenneur等［2］制定的分型方法，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例。

1.2 手術方法 采用持續硬膜外麻醉，患者仰臥，患肢上止血帶。術中將膝關節屈曲約30°以減輕膝關節后方關節囊及腓腸肌的牽拉。患者均采取髕旁前內側或前外側切口進入關節囊，顯露骨折端，直視下用巾鉗牽拉股骨后髁骨塊復位，要求關節面復位平整，用2～3根導針從前向后避開軟骨面、垂直骨折線固定骨折端，再直接擰入2～3枚直徑為4.5mm的空心螺紋釘固定。要求釘尾盡量位于股骨髁前側關節面近端，螺紋應過骨折線，螺釘尖不能穿透后側關節面，最后拔除導針。合并內側副韌帶損傷者，一期予可吸收線修復；合并半月板損傷者，因撕裂嚴重而予以切除。術中均采用C型臂X線機透視。

1.3 骨折術后功能評估標準 根據Letenneur等［2］制定的Hoffa骨折術后功能評估標準，優良：膝關節活動范圍超過120°，穩定、無疼痛，無需輔助行走；可：膝關節活動范圍90°～120°，穩定可、活動后偶伴疼痛，無需輔助行走；差：膝關節活動范圍小于90°，不穩定且經常疼痛，需輔助行走。

圖1 左股骨內側髁冠狀面骨折合并髁間骨折患者的術前、術后影像學表現

1.4 術后康復 術后患者先予以伸膝位石膏托固定，2周切口拆線后予以伸膝位下肢管型石膏繼續固定，再2周左右拆除。石膏固定期間囑患者進行患肢股四頭肌肌力練習及踝關節主動伸屈、旋轉活動練習。拆除石膏后逐步加強患肢膝關節功能恢復性鍛煉。骨折愈合前，注意避免過度屈曲膝關節。

2 結 果

本組12例患者均獲12～20個月隨訪，平均15.2個月。經影像學檢查證實骨折均骨性愈合，無骨折壞死征象，平均愈合時間為3.8個月。根據Hoffa骨折術后功能評估標準，本組膝關節功能優良9例，可3例，無差評者。無深部感染、內固定松動及股骨髁缺血性壞死病例發生。

3 討 論

股骨髁冠狀面骨折是一種較為罕見的骨折，多因車禍、高處墜落等高能量創傷所致［3］。有學者認為，當膝關節屈曲時，無論是間接或直接暴力，軸向應力會很集中并作用于股骨髁后半部，此時，膝關節受到瞬間內、外翻應力的沖擊，這可能是導致Hoffa骨折發生的主要機制。Vaishya等［4］認為其確切機制目前仍不清楚。因為膝關節的生理性外翻，股骨外髁所受的應力較內髁集中，而且，在解剖上外髁結構較內髁薄弱，故Hoffa骨折更容易累及外側髁。本組12例Hoffa骨折中有7例骨折累及外側髁。

由于此類骨折多由高能量損傷所致，容易合并其他部位損傷，急診時容易被忽視。此類骨折的股骨髁前方的皮質完整，當移位不明顯或內、外髁相互遮擋時，采用正、側位X線檢查較易漏診。CT掃描矢狀位及其三維重建成像通常可以顯示無移位的骨折，包括那些通過關節面而未完全斷裂的骨折，作出明確診斷，減少漏診率。若考慮有膝關節韌帶或半月板損傷，MRI檢查是一種很好的方法，而且它對觀察骨折的移位程度也具有一定價值。有學者報道，在涉及關節的粉碎性骨折中，約68.5%的患者存在股骨髁冠狀面劈裂，30%的患者采用X線檢查會漏診股骨遠端冠狀面骨折［5］。因此，CT和MRI檢查對可疑患者的診斷具有重要意義。術前完善的影像學資料有助于減少漏診、確定手術方案，順利完成手術。本組12例患者除1例內髁冠狀面骨折合并髁上開放性骨折外，其余11例均行患肢膝關節X線、三維CT及MRI檢查。

單髁Hoffa骨折AO／OTA分型為33-B3.2，雙髁Hoffa骨折AO／OTA分型為33-B3.3，但該分型對治療及預后沒有指導意義［6］。Letenneur等［2］根據骨折線的位置及走向將 Hoffa骨折分為3型：Ⅰ型為累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折；Ⅱ型為與髁基底部平行的骨折；Ⅲ型為股骨后髁斜行骨折。該分型對治療方法的選擇及傷情評估有一定意義。文獻報道Ⅱ型骨折部分為完全關節內骨折，骨折塊上無軟組織附著，血供差，不愈合及骨壞死的發生率高。本組Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例。惟一1例Ⅱ型Hoffa骨折患者術后隨訪，未出現骨不連及骨壞死征象。由于本組Ⅱ型Hoffa骨折的樣本數少，需在今后臨床工作中進一步積累，以觀察Ⅱ型Hoffa骨折的預后情況。

Hoffa骨折為關節內骨折，其治療原則為解剖復位、堅強固定、早期鍛煉。保守治療容易導致骨折移位和膝關節功能受限。Lewis等［1］曾報道3例Hoffa骨折在保守治療中發生移位，并考慮移位與固定過程中采取膝關節屈曲位有關。因為膝關節屈曲時，股骨后髁骨塊與脛骨平臺后方接觸，膝關節后方關節囊較為松弛，骨塊受力大，使移位較易發生。保守治療Hoffa骨折，若行長腿石膏管型伸直位固定，時間過長容易導致膝關節僵硬；固定時間若不夠，發生肢體負重活動，后髁骨塊受到脛骨平臺頂壓，容易移位，且患足的背伸活動、腓腸肌收縮牽拉也可能導致骨塊移位。因此，Hoffa骨折若診斷明確應及時行手術治療。本組均采用前入路置入空心釘手術治療。手術切口選用髕旁前內側或前外側切口進入，切開髕旁支持帶及關節囊，分開股直肌與股內、外側肌間隙，將髕骨牽開，充分顯露髕股關節面及骨折部位。也有報道采取后內側或后外側入路顯露骨折部位［7］。后外側切口從髂脛束和股二頭肌之間或從股外側肌后側間隙進入；后內側切口從股內側肌后側間隙進入。

相對于后入路，前入路簡單、安全，無血管、神經損傷風險。因骨折塊上有軟組織附著，后入路固定會影響螺釘置入點的顯露，且需過多剝離關節囊而影響血供，增加后髁骨壞死的發生率。相對于二次手術取內固定而言，前入路取釘簡單、安全。術中應注意保護臨近重要的血管、神經及附著在游離骨折塊上的軟組織，同時還需仔細探查膝關節是否合并其他損傷。本組有1例內髁冠狀面骨折合并髁間骨折、膝內側副韌帶斷裂，術中固定骨折端后同時對斷裂的膝內側副韌帶進行了修補；另1例外髁冠狀面骨折合并半月板損傷，術中探查外側半月板撕裂嚴重，遂將其切除。骨折復位后先用導針固定，再擰入加壓空心螺紋釘，對骨折進行堅強固定。固定骨折塊時應至少使用2枚螺釘固定以保證旋轉穩定性［8］。本組內固定物均采用2～3枚直徑為4.5mm的鈦質空心螺紋釘進行堅強內固定。因為空心螺紋釘前端的螺紋深而寬，在股骨髁內能牢固抓持，后部細螺紋使螺釘進一步穩定，不易松動，并對復位良好的股骨后髁斷面提供一定的壓力，利于愈合，且鈦合金金屬穩定性好，彈性模量小，在骨折愈合中應力遮擋小，能最大程度地降低手術內固定物對股骨后內、外髁血液循環的干擾，術后還能行MRI及CT檢查。對于合并骨質疏松者，空心螺釘尾部需加墊片。螺釘長度要適當，從前向后固定時不能穿透后側關節面，損傷關節軟骨。術后予以下肢石膏托伸直位固定患肢，切口拆線后2周左右拆除石膏，逐步加強膝關節功能鍛煉。對于骨質疏松患者可拆線后石膏固定，時間延長為4周左右。

Hoffa骨折常見的并發癥有：膝關節疼痛、活動范圍及穩定性下降、骨折不愈合及骨折塊壞死。Letenneur等［2］曾報道2例Ⅱ型Hoffa骨折在術后12個月發生骨折塊缺血、壞死和骨折不愈合。Lewis等［1］對附著在膝關節囊上的軟組織解剖研究發現，Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折中尚有部分軟組織附著于骨塊，存留部分血供；Ⅱ型骨折塊可能沒有軟組織附著，容易出現骨折不愈合和骨折塊的缺血、壞死。本組病例雖未出現骨折不愈合及骨折塊壞死，但部分患者出現不同程度的膝關節疼痛、活動范圍及穩定性下降。為盡量減少上述并發癥的發生，對Hoffa骨折需要及時診斷，對骨折塊應早期進行手術治療，解剖復位，堅強內固定。手術暴露及復位應盡量微創操作，減少對骨折塊軟組織的損傷，同時術后早期行膝關節的功能鍛煉。隨著關節鏡技術發展，關節鏡輔助下關節內骨折復位內固定技術避免了對關節周圍軟組織的廣泛剝離，減少了對骨折端血液循環的破壞，有利于骨折愈合及術后關節功能的恢復。李清洋等［9］報道，在關節鏡下采用撬撥復位內固定治療Hoffa骨折，患者膝關節功能及骨折愈合良好。宋慶華等［10］在關節鏡輔助下對3例Hoffa骨折進行復位，用克氏針維持后，再用2～3枚松質骨拉力螺釘固定，隨訪12～18個月，患者骨折愈合，關節功能恢復良好。因此，關節鏡技術對Hoffa骨折而言可能是一種有著廣闊前景的微創手術方法。

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［4］Vaishya R，Singh AP，Dar IT，et al.Hoffa fracture with ipsilateral patellar dislocation resulting from household trauma［J］.Can J Surg，2009，52（1）：E3-4.

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［7］沈奕，王偉力，韓曉峰，等.合并同側脛骨平臺骨折的Hoffa骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2010，13（2）：174-176.

［8］Ostermann PA，Neumann K，Ekkernkamp A，et al.Long term results of unicondylar fractures of the femur［J］.J Orthop Trauma，1994，8（2）：142-146.

［9］李清洋，李暉，國小梅.關節鏡下撬撥復位內固定治療股骨髁冠狀面骨折［J］.中國骨與關節外科，2009，2（4）：323-324.

［10］宋慶華，趙望明，許安榮，等.關節鏡下微創治療Hoffa骨折三例報告［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（7）：661-662.