腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤56例療效觀察

何智明，肖 虹

（重慶市紅十字會醫院／重慶市江北區人民醫院胃腸外科，重慶 400020）

結直腸腫瘤是消化道的常見腫瘤，包括結直腸癌、結直腸間質瘤、結直腸腺瘤和結直腸癌合并息肉等。近年來，發病率呈逐年上升趨勢，其中，直腸癌發病率已由1982年的7／10萬上升至30.7／10萬［1］，防治形勢嚴峻。自Jacobs等［2］于1991

年完成首例腹腔鏡結腸切除術，20年的臨床實踐已證明腹腔鏡結直腸癌根治術是安全可行的［3－4］。但腹腔鏡手術也存在不足，如缺乏觸覺、定位差、對于尚未侵犯漿膜層的小病灶發現困難，因此，術中可能漏掉病灶，造成嚴重后果。而腹腔鏡聯合結腸鏡治療則彌補了這一不足，成為治療結直腸腫瘤的重要手段。本院于2009年3月至2012年10月完成腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤56例，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年10月，本科收治56例結直腸腫瘤患者，采用腹腔鏡聯合結腸鏡治療。其中，男35例，女21例，年齡38～64歲，中位年齡52歲。術前患者均行結腸鏡檢查，其中4例因遠端腫瘤致腸腔狹窄無法行全結腸鏡檢查，6例行超聲內鏡檢查，發現腸壁腫物，直徑小于3cm，邊界清楚。術前病理學和影像學檢查后擬診為結直腸癌41例，

結直腸息肉9例，結腸間質瘤6例。腫瘤位于升結腸12例，橫結腸14例，降結腸12例，直腸18例。術前患者均無肝腎功能、凝血功能障礙，無術前放化療史和腹部手術史。

1.2 手術方法 術前給予常規準備和腸道準備［5］，采用氣管內插管靜脈復合全麻，患者取截石位，建立氣腹，氣腹壓維持約13mm Hg左右。根據術前檢查初步判斷腫瘤所在位置，首先插入1.0cm Trocar，置入攝像系統，探查腹腔，如仍不能判斷腫瘤具體位置或近端腸管是否存在腫瘤，術中行結腸鏡檢查。（1）腹腔鏡下不能準確定位結直腸腫瘤時，經肛門置入結腸鏡檢查，發現腫瘤后，調節腹腔鏡燈光源亮度，使腹腔鏡下能夠發現結腸鏡的燈光，即腫瘤所在位置，在漿膜面縫合1針，固定瘤體［6］，根據腫瘤所在部位行腹腔鏡下結直腸癌根治術。（2）如遠端結腸腫瘤造成腸腔狹窄，術前無法行全結腸檢查，無法判斷近端結腸是否存在病變時，首先根據遠端腫瘤位置行腹腔鏡下結直腸癌根治術，然后開腹取出腫瘤，近端腸管距腫瘤上緣約5cm處做一荷包，置入結腸鏡行近端結腸檢查。如果發現的息肉較小，可在腸鏡下使用電凝鉗或圈套器切除，此時可利用腹腔鏡監控以防止術中穿孔。如果息肉較大或亞蒂，內鏡下切除困難時，可在腹腔鏡下使用鈦夾標記腫瘤所在腸管，適當游離腸管系膜后，在體表投影處作一小切口，拉出腸管行楔形切除。如近端發現新腫瘤（多源癌），則根據腫瘤部位行相應的腹腔鏡下結腸癌根治術。

2 結 果

全組病例均在雙鏡聯合下成功完成手術。術后無吻合口出血或瘺、腹腔感染、切口感染等并發癥發生，無圍術期死亡病例。平均手術時間（167.32±31.72）min，術中平均出血量（30.44±17.16）mL，術后平均住院日（7.42±2.83）d。

3 討 論

隨著微創外科的發展和手術規范化治療的普及，腹腔鏡治療結直腸腫瘤安全可靠，創傷小，恢復快［7－8］，有望成為治療的金標準［9］。但腹腔鏡治療也存在局限性，首先，腹腔鏡手術缺乏精細的觸覺，對于尚未侵犯漿膜層的小腫瘤，腹腔鏡術中難于定位［10］，加之結腸鏡本身就存在定位不準確的缺陷，因此，臨床手術常出現術前判斷腫瘤位于左（或右）半結腸，而當術中游離完相應腸管系膜后卻發現腫瘤位于對側，增加了手術創傷。如果此時腸管相應血管已切斷，迫不得已切除正常腸管，影響了術后患者生活質量。其次，對于癌腫較大已經造成腸腔狹窄的患者，術前結腸鏡檢查難以通過腸腔檢查近端結腸，術中可能漏掉近端的病灶。因此，需要一種技術彌補這一缺陷。

內鏡主要治療結直腸小息肉和腺瘤，包括電灼灼除、圈套結扎、鈦夾夾閉等，但對于廣基亞蒂或體積較大的腫瘤，內鏡治療常難以完成，術后容易出現穿孔、出血等并發癥，且存在切除范圍不足的可能［11］。因此，腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤成為必然［12］。發揮兩者各自優勢，取長補短，創造有利的手術條件，增加了手術安全性。對于特殊部位的腫瘤，可以采用雙鏡配合以暴露病變部位［13］。對于腹腔鏡下難以定位的病變，利用腸鏡的光透（透照法）為腹腔鏡提供準確的定位，相當于手術醫生的第三只眼睛。同時，內鏡操作也需要腹腔鏡的保護，如有吻合口出血或吻合不滿意，可在腹腔鏡下縫合加固。此外，減少對結直腸癌合并息肉和多源癌的漏診率，并在術中同時治療［14］。雙鏡聯合已被證實有效增加了內鏡治療安全性，并擴大了適用范圍［15］。

采用腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤安全可行，但在臨床實際工作中也存在一些問題。首先，多學科協作，術中因為等待腸鏡而耽誤手術時間，增加麻醉及手術風險。其次，手術室空間限制了腸鏡、麻醉機與腹腔鏡的擺放，造成醫師操作困難。因此，嚴格掌握手術指征，積極解決上述問題，將提高腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸腫瘤的應用。

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