雙帶袢鋼板聯(lián)合帶線錨釘動力性固定RockwoodⅢ-Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位

彭國常，沈影超，王 強

對于RockwoodⅢ-Ⅴ型的肩鎖關節(jié)脫位的治療越來越多的外科醫(yī)師采用Endobutton等技術半剛性固定，已經逐步取代了傳統(tǒng)的鉤鋼板技術。我們在雙Endobutton技術的基礎上，進一步改良，采用聯(lián)合帶線錨釘動力性固定RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位，現(xiàn)在報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2010年3月～2011年1月在南京中醫(yī)藥大學附屬常熟醫(yī)院住院的RockwoodⅢ～Ⅴ的肩鎖關節(jié)脫位患者共25例。男性14例，女性11例;年齡18～56歲，平均37．1歲。其中左側16例，右側9例。按照Rockwood分型為RockwoodⅢ～Ⅴ的肩鎖關節(jié)脫位。其中RockwoodⅢ型18例，RockwoodⅣ型5例，RockwoodⅤ型2例。Endobutton線纜系統(tǒng)和帶線錨釘由施樂輝公司提供。

2 治療方法

2．1 手術方法 臂叢麻醉后取沙灘椅位，作肩部鎖骨遠端橫切口顯露肩鎖關節(jié)、鎖骨末端，顯露三角肌起點并從鎖骨和肩峰處將其游離以暴露肩鎖關節(jié)囊;另作一通過喙突投影的左胸縱切口。檢查肩鎖關節(jié)，去除阻礙復位的因素。先將肩鎖關節(jié)復位，預置1根聚酯非吸收性縫合線于帶袢鋼板的外側洞，導引鋼絲穿過帶袢鋼板的線纜。暴露喙突下緣及內側緣，制作喙突骨道。暴露鎖骨中遠端，于斜方韌帶附著處鉆孔。鋼絲導引下將帶袢鋼板自喙突由下而上拉出。在鋼絲導引下將聚乙烯線自鎖骨骨道由下而上拉出。另一紐扣鋼板置于鎖骨上方聚乙烯線纜下并固定。在鎖骨錐狀韌帶附著點處制作骨道，帶線錨釘在喙突上鉆入，尾線在骨道內打結固定。修復肩鎖關節(jié)囊，褥式縫合喙鎖韌帶。

2．2 術后處理 術后三角巾懸吊患肢3周，術后3～7d患者自覺切口疼痛不明顯后即可進行肩關節(jié)功能鍛煉。

3 結果 手術時機在傷后3～7d，平均4．7d，而手術時間為35～60min，平均40．2min。所有病例傷口均Ⅰ期愈合。術后X線片顯示肩鎖關節(jié)解剖關系完全恢復正常。

予以Constant-Murley肩關節(jié)功能評定法(Constant-Murley score，CMS)進行評分。術后第1周末14例療效為優(yōu)，8例療效為良，優(yōu)良率為88%;術后1年24例療效為優(yōu)，1例療效為良，優(yōu)良率為100%;至術后2年全部患者療效為優(yōu)，優(yōu)良率為100%。

討 論

肩部的外側撞擊可以引起肩鎖關節(jié)脫位的，上肢重量、斜方肌、胸鎖乳突肌的牽拉產生肩鎖關節(jié)的分離應力和剪切應力，可以造成臨床上所見的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位［1］。臨床上治療經歷了非手術至外科手術、剛性固定至動力固定等多種手術的變化。大致可分肩鎖關節(jié)內固定及修復，喙鎖韌帶的修復與重建以及肌力動力的轉位等幾大類［2］。喙鎖韌帶的修復與重建的重要性早已為人知曉，但是由于動力固定材料的原因，自體肌腱移植、高強度縫線等方法療效不如鉤鋼板確實有效。鉤鋼板技術則有引發(fā)內固定物撞擊肩峰產生的肩痛、局部骨質磨損、疏松、吸收，甚至鎖骨鉤嵌入肩峰進而肩峰骨折、創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎和肩鎖關節(jié)再脫位等并發(fā)癥。采用Endobutton內固定術重建喙鎖韌帶已得到廣泛認可。一般穿過紐扣鋼板的額外縫合材料，有愛惜邦縫線、也有第三重Endobutton紐扣縫線系統(tǒng)，它們可以重建喙鎖韌帶的梯形部分，從而增加冠狀面的穩(wěn)定性。實踐中發(fā)現(xiàn)以愛惜邦縫線等高強度縫線無法勝任錐狀韌帶的作用，而三重Endobutton紐扣縫線系統(tǒng)雖然較為穩(wěn)妥，但需要在狹小的喙突額外的空間，有導致喙突骨折、進而手術失敗的可能。

本組采用帶線錨釘重建錐狀韌帶，剛度和靈活性兼具，可以觀察到手術后恢復較短，幾乎所有的患者獲得了術后即刻的肩關節(jié)穩(wěn)定性，一般在手術疼痛數(shù)小時后患者均能恢復外展和后伸等能力，而且較長時間隨訪效果均良好，沒有失效的病例。具有半剛性固定允許正常的肩鎖關節(jié)的微動、可以鼓勵患者進行早期功能鍛煉、不再需要拆除植入物、矢狀位、冠狀位多平面固定的力學特點。雙帶袢鋼板聯(lián)合帶線錨釘動力性固定確切恢復了肩鎖關節(jié)的正常運功功能、作用確切，建議推廣應用于RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位。

［1］鄭鐵輝，李娜．AO張力帶治療完全性肩鎖關節(jié)脫位［J］．中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2008，23(10):85 －86．

［2］盛朝輝，劉漢嬌，龐瑞明，等．肩鎖關節(jié)脫位三種治療方法療效分析［J］．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15(2):156 －157．