末節斷指吻合掌側靜脈的臨床應用體會

陳增剛，吳 燦，黎 明，李正云

2010年12月～2011年1月，作者對22例、30指末節甲根部以遠的離斷傷手指行斷指再植術，術中均吻合掌側靜脈，其中壞死3根，現總結經驗如下。

臨床資料

1 一般資料 本組22例、30指，男性16例，女性6例;年齡6～57歲，平均17.45歲。損傷原因:銳器切割傷3例，機器擠壓傷19例。均為甲根部以遠完全離斷，急診進行斷指再植。

2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉成功后用氣囊止血帶止血。常規清洗消毒。肉眼清創后再在顯微鏡下進行清創，找到血管、神經并用10-0無損傷線標記，掌側靜脈緊貼真皮下，管壁菲薄，近斷端管腔充盈，遠斷端管腔往往坍陷，不易辨認，避免夾傷，清除皮下組織特別是血管吻合口周圍水腫脂肪組織，可避免術后腫脹壓迫，指骨骨折0.8mm克氏針內固定，根據血管情況進行吻合:1條動脈2條靜脈9例、1條動脈1條靜脈21例，血管吻合均在12倍顯微鏡下應用12-0無損傷線縫合。神經根據情況吻合2～3根。術后低分子右旋糖酐靜滴500ml，1次/d，低分子肝素鈉5 000U皮下注射，罌粟堿肌注每次60mg，4次/d，共使用1周。術后2周拆線，術后4周拔克氏針，進行手指功能鍛煉。

3 結果 本組斷指再植30指，存活27指，成活率90.0%，3指于術后24h內出現靜脈危象，予以側切放血，效果不佳，72h后繼發動脈危象，壞死、截指。術后隨訪3個月～1年，再植成活的手指其長度與健側指相似，指甲生長良好，指端皮膚紅潤，兩點辨別覺平均為(3.42±0.90)mm，較對側(1.40+±0.54)mm減弱。

討 論

傳統的斷指再植血液循環建立的模式是吻合指掌側的固有動脈和指背側靜脈，甲根部平面以遠之斷指，已找不到指背中央靜脈供吻合，一直都是困擾手外科醫師的難題之一。如采用吻合單側指動脈并甲床放血［1］或擴大髓腔行骨髓腔回流［2］的方法，再植指護理難度較大，仍有相當部分病例出現再植指壞死的情況，療效不甚可靠，成功率較低;靜脈皮瓣移植［3］，增加了靜脈吻合口數量和手術難度，也就相對增加術后靜脈危象發生率，延長了手術時間，加大術者勞動強度。為了尋找可靠、簡便的技術方法解決甲根部平面以遠斷指再植靜脈回流問題，我們采用吻合指掌側靜脈的斷指再植技術，通過臨床22例30指的臨床應用，證明該技術方法有效可靠。

作者術中發現掌側靜脈周圍致密結締組織多，疏松結締組織少，管壁薄、脆，所以損傷程度一般較指背靜脈損傷輕，且在撕拉等力的作用下不會引起長距離的血管游離、脫套。同時作者在臨床中發現患者往往指背部受傷的程度大于指掌側，從而造成指背靜脈挫傷重，與患者在日常勞作中手常處于屈曲功能位工作有關。拇指、示指橈側，小指尺側淺靜脈較粗大，中、環指兩側淺靜脈口徑大多相等，甲弧緣平面的指掌側淺靜脈內徑0.3～0.4mm，以現在的顯微外科技術完全可以吻合。吻合指掌靜脈的斷指再植，為再植指體靜脈回流建立了另一通路。

通過22例30指吻合指掌側靜脈的斷指再植，作者體會到該技術方法有如下優點:指掌側靜脈及指固有動脈均在手指的掌側吻合，縮短再植手術時間，同時屈曲指間關節減少血管張力，特別有利于指掌側靜脈的無張力下吻合，從而保證了吻合質量，降低了術后靜脈危象發生率。該技術方法存在的缺點:由于指掌側淺靜脈全程均位于真皮層下，淺筋膜的表面，血管周圍致密結締組織多，疏松結締組織少，血管壁薄、脆，因此較傳統斷指再植存在著解剖、游離和吻合上的難度，特別是遠斷端的掌側靜脈解剖，我們主張游離指掌側靜脈時可縱行切開指側皮膚，但不可過長，以0.5cm內為宜，避免損傷淺靜脈，同時可采用遠斷段擠壓法讓掌側皮下滲血尋找掌側靜脈，必要時可在吻合指動脈后松開止血帶尋找掌皮下靜脈。指掌側靜脈位于指固有動脈淺層，當再植術后發生動脈危象需手術探查時，淺層的掌側靜脈影響指固有動脈的顯露和吻合，增加了再次手術難度，指橫紋處的皮膚存在解剖凹陷，此處指體周徑相對細小，當再植手指血運建立、縫合掌側皮膚時，此部位皮膚容易過緊而壓迫其深層的指掌側靜脈，引起術后靜脈危象。本組中3指靜脈危象就是因為在縫合傷口致皮膚輕微內翻壓迫掌側靜脈所致，因此我們建議縫合皮膚傷口時，也應在鏡下操作，避免傷口內翻或誤傷淺靜脈，同時該部位的皮膚可行“Z”形縫合，以避免可能對掌側靜脈的壓迫。

［1］牟榮，張經文．放血療法在手指末節再植術后靜脈危象中的應用［J］．現代護理，2006，12(11):1026．

［2］王曉峰，趙立宗．擴髓在末節再植中的應用［J］．實用手外科雜志，2004，18(3):140．

［3］夏遠軍，章瑩，尹慶水，等．三角皮瓣翻轉放血法在手指末節再植中的應用［J］．實用醫學雜志，2010，(2):3961－3962.