腸腔關閉加管式造口治療左半結腸破裂43例分析

張 波，尤 龍

我科2006年1月～2012年6月共收治外傷性左半結腸破裂43例，采用腸腔關閉加管式造口的手術方法治療，均取得較好療效。

臨床資料

1 一般資料 本組男性34例，女性9例;年齡13～78歲，平均45.5歲。腹部撞擊傷17例，擠壓傷13例，墜落傷7例，刀刺傷5例，結腸鏡檢查損傷1例。其中閉合性損傷39例，開放性損傷5例。損傷部位及類型:橫結腸左半及脾曲部17例，降結腸13例，乙狀結腸10例，乙狀結腸直腸交界處3例。破裂口＜1/3周徑22例，1/3～1/2周徑17例，＞1/2周徑4例。有2處以上破裂3例。合并損傷:腦挫傷2例，脾破裂傷5例，腎挫裂傷3例，小腸挫傷3例，肋骨骨折5例。伴有腹膜后血腫6例。合并2個以上臟器損傷4例。受傷至手術時間:＜6h 13例，＞6h 30例，其中＞24h 11例。臨床表現:有不同程度腹痛且逐漸加重擴散29例，左側局限性腰腹痛7例，伴惡心15例，嘔吐8例，腹脹31例。局限或彌漫性腹膜炎體征40例。閉合性損傷中39例行X線檢查，顯示出膈下游離氣體21例(占53.85%)，左腰大肌影消失4例。腹穿陽性36例，肛檢指套染血2例。

2 手術方法 43例均在全麻或連續硬膜外麻醉下行剖腹探查術:(1)在結腸肝曲切開結腸全層，用肛管先后插入結腸的近、遠端，用大量生理鹽水和0.25%甲硝唑液500ml行結腸灌洗，清除結腸內糞便;(2)在左半結腸破裂處修剪后用1-0絲線分層間斷縫合;(3)從結腸肝曲開口至橫結腸10～15cm用3-0羊腸線在腸腔內內荷包縫合，完全關閉遠端腸腔［1］;(4)在結腸肝曲開口處向結腸近端插入直徑2.0cm硅膠管造口，造口管從左上腹另作切口引出，術后造口管接負壓持續吸引［2］;(5)徹底清洗腹腔，腹腔均置多管引流［3］。

3 結果 術后均行抗感染、營養支持治療，術后1周進流質飲食，術后2周左右拔造口管。全組病人均痊愈出院，術后發生切口感染5例。住院時間18～26d。隨訪13例，隨訪時間6個月～1年，2例術后1年因其他疾病死亡，腸黏連8例，全組無腸漏發生。

討 論

結腸外傷破裂是腹部嚴重損傷之一，其中左半結腸損傷處理則更加棘手。我們應用暫時性腸腔關閉加橫結腸造口術治療左半結腸損傷，取得較好效果。本術式由于暫時關閉了近端腸腔，又用粗口徑的乳膠管造口，達到了常規結腸造口術的目的，減少了術后護理工作量，提高病人生活質量，重要的是避免了再次手術的痛苦，縮短了住院周期。對腹腔污染較重、穿孔時間較長的病人仍可應用。本組3例為發病后72h才手術，腹腔污染重，用此方法治療均未發生腸漏等嚴重并發癥。

我們體會應用本法應注意以下幾點:(1)術中仔細探查整個結腸，尤其是損傷下段有無梗阻性病變，術中腸道徹底減壓和結腸灌洗，有效預防腸漏;(2)術中腹腔沖洗非常重要，我們常規用生理鹽水沖洗量達2 500～5 000ml，并在腹腔置2～4根28號乳膠管充分引流［3］;(3)結腸置管造口的管徑要粗，以利腸內容物流出，我們多選用直徑為1.5～2.0cm硅膠管;另外，造口應與側腹膜固定牢靠;(4)術后病人禁食期間常規行深靜脈營養［4］;(5)術后6～7d進食，以流質或腸內營養液為主，因為一般來說，羊腸線在7d左右溶解脫落［5］，7d后結腸破裂修補處已基本愈合。14d后拔除造口管，只需用凡士林紗條堵塞造口即可;(6)術后應加強營養支持，在保證熱量需要的基礎上，給予足量的維生素、氨基酸、脂肪乳、白蛋白和血漿等。

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