多學科聯合教學模式在重癥胰腺炎診治中的應用

蔡守旺，程利民，劉 洋，孫志德，王鵬飛(.解放軍總醫院肝膽外科，北京 00853;.承德醫學院附屬醫院)

教學研究

多學科聯合教學模式在重癥胰腺炎診治中的應用

蔡守旺1，程利民2，劉 洋2，孫志德2，王鵬飛1
(1.解放軍總醫院肝膽外科，北京 100853;2.承德醫學院附屬醫院)

多學科聯合診治;急性重癥胰腺炎;醫學教育

醫學是一門實踐性學科，在實際的醫療工作中診療都是具體到疾病，牽涉到對多學科信息的綜合分析、融會貫通。傳統的以各個學科為主的教學體系，以及醫院專科或亞專科的劃分導致專業的人為分家，不僅使不同專科之間產生了技術隔離，也導致專科醫師之間產生職業偏見，而且使受專科教育的醫學生臨床思維局限且狹隘，與快速發展的現代醫學很不協調，嚴重影響了醫學人才梯隊的培養。以重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)為例，進入20世紀后期，隨著基礎醫學、影像學的快速發展，新型藥物的不斷研制成功，內鏡、介入特別是微創外科治療技術在臨床中的廣泛應用，多學科協作診治模式(multiple department treatment，MDT)使臨床醫生對SAP的診治水平有了顯著提高[1]。解放軍總醫院肝膽外科在臨床教學中采取了與之相適應的多學科聯合教學方法，使不同科室的多名年輕醫生、研究生和進修生對SAP的認識、診療水平同時得到了大幅提高。

1 對SAP的認識與多學科綜合治療

縱觀SAP診治的發展歷史，治療觀念的轉變和療效的提高呈現曲折式發展的態勢。20世紀60年代開始，以外科手術為主的治療模式雖使較多病人得以救治，但病死率仍居高不下，因此90年代后期引發了關于SAP收治歸屬問題的討論[2]。事實上，導致SAP病情加重或死亡的直接原因并不是胰腺疾病本身，而是由其引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等系統性病變。傳統醫學模式都是以某單一器官為中心來設置學科，因此已不再適用于SAP的診治。經過90年代“個體化綜合治療體系”的完善和發展，既往單一學科“獨當天下”的時代已經成為歷史，包括肝膽胰外科、消化內科、危重病醫學科(ICU)、醫學影像科(超聲科、CT室、介入科)、中醫科等多學科綜合治療團隊在SAP的診療過程中發揮著重要作用，逐步形成針對SAP的MDT治療新模式。

2 SAP診治現狀

文獻顯示SAP的病死率為14%-25%，嚴重影響患者健康，并給患者造成沉重的經濟負擔[3]。各專業在SAP的診治中有其優勢所在，但也有局限和不足之處。SAP病人早期和急性反應期以SIRS并發MODS為特點，并由此構成了第一個死亡高峰，此時，ICU醫生的強化治療至關重要。ICU有嚴密的血流動力學監測設備和良好的器官支持設備，一方面可給病人以充分復蘇和后續的器官功能支持，另一方面可對SIRS的一系列臨床表現和局部病變連續監測，早期反映疾病變化，以利于醫生做出及時、正確的判斷，因此，SAP病人應早期進入ICU治療。對于我國常見的膽源性SAP，消化科醫生通過內鏡技術(ERCP、EST、ENBD)可以早期解決膽道梗阻，使病情迅速改善或治愈，因此，內鏡治療已經成為膽源性胰腺炎的首選。雖然ICU及消化科的保守治療可使部分患者治愈，但仍有大量病例采用非手術治療難以奏效，因此，還應充分重視外科干預的重要作用，正確把握外科干預的時機和指征，避免錯過最佳外科干預時機[3]。特別是SAP并發壞死感染形成第二個死亡高峰時，外科干預的效果和作用毋庸置疑，干預措施除了開腹減壓、胰腺包膜切開、壞死組織清除、灌洗引流等傳統的手術方式外，還包括使用腹腔鏡、膽道鏡、胃鏡或腎鏡等微創外科方法。近年來，微創技術的開展及普及成為外科學的最大亮點，SAP的外科治療理念已經從“大刀闊斧”的“巨創”向符合“損傷控制”和“精準外科”的微創理念轉變。例如，我科采用腹膜后入路經腎鏡胰腺壞死組織清除術治療SAP收到了良好的臨床效果，既避免了早期常規手術加重病人應激反應、導致病情進展，又以最小的創傷達到了治療的目的[4]。在SAP的治療過程中，介入治療科或超聲科的經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)等技術措施也是不可或缺、至關重要的。此外，中藥在SAP的治療中也發揮著獨到的作用，如單味生大黃粉、柴芍承氣湯、清胰湯等可增強胃腸蠕動功能，排除細菌及內毒素，并可抑制胰酶活性、抑制巨噬細胞過度激活及中性粒細胞浸潤，還可抑制血管通透性，松弛Oddi括約肌，因此，中醫在SAP治療中的作用也不容忽視。

3 多學科聯合教學模式在SAP診治中的應用

目前，SAP的治療不再強調某一專業科室的地位及作用，應綜合考慮開放手術、微創技術、內鏡、介入、ICU、中醫中藥等多種治療手段，只有多學科聯合才能克服某一單項治療手段的局限與不足，發揮各項技術的優勢，從而提高診治水平，達到最佳治療效果。從教學角度看，多學科聯合教學將多學科中涉及的SAP相關知識進行層次化、系統化的重新組合，使年輕醫生對SAP有最全面的認識，面對患者時能做出最好的決策，達到最佳的治療效果[5]。在實際教學過程中，解放軍總醫院自2009年起成立了由肝膽外科、消化內科、ICU、放射科、超聲科、介入科和中醫科等科室組成的聯合治療組，通過聯合查房、召開會診討論會議，對我院的每位SAP病人進行聯合診治，確保在不同的病程階段采取最適合患者的治療策略。由于我院同時承擔著培養研究生、進修生的教學任務，因此，在這種模式下，我們積極鼓勵肝膽胰相關科室的年輕醫生、研究生和進修生參加聯合查房及會診會議，讓他們聆聽不同學科專家的觀點和見解，并對現實病例提出自己的看法，向不同學科專家現場提問請教，收到了良好的教學效果。2013年1月，通過48份有效調查問卷反饋，95.8%(46份)的問卷認為這種新的教學方法不僅彌補了單一學科知識對SAP認識存在的不足，克服了以本專業診療技術為首要治療手段的“先入為主”的片面，而且促進了多學科專業之間的交流，對其它學科的新理念、新技術有了直觀認識，及時更新了舊的甚至是錯誤的理念，大大拓寬了知識面。部分進修生返回原單位后也陸續開展了此類診療模式，反饋信息表明均收到了良好的臨床效果。此外，48份問卷均反映多學科聯合教學讓大家同時積累了更多的病例，提高了有限臨床資源的使用率，診治水平得到大大提高，利于綜合性人才的培養。

總之，多學科協作診治已成為當前SAP診治的趨勢。在SAP的教學過程中應強化MDT理念，有助于加強對SAP的學習和理解，促進醫學生綜合思維決策能力的形成。由此，在很多需要多學科協助診治的疾病的臨床教學過程中，大力提倡多學科聯合教學，將對我國臨床醫生的培養起到一定的促進作用。

[1]王春友,趙玉沛.從治療觀點演變和技術變革看重癥胰腺炎療效進步[J].中華外科雜志，2006，44(13):872-874.

[2]Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients [J]. Pancreas, 2007, 35(3):232-237.

[3]Brisinda G, Vanella S, Crocco A, et al. Severe acute pancreatitis: advances and insights in assessment of severity and management [J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011,23(7): 541-551.

[4]蔡守旺,劉志偉,董家鴻,等.經皮腎鏡治療胰腺壞死感染技術要點[J].中國實用外科雜志，2012，32(7):596-597.

[5]代志軍,陸王峰,劉小旭,等.強化多學科治療在醫學教學中的作用[J].基礎醫學教育，2012，14(5):367-379.

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